Категории

Женское бесплодие мужской фактор

Бесплодие : мужской фактор

Стану мамой - ЭКО, планирование, беременность, роды и после родов

Бесплодие у женщин и мужчин: лечение бесплодия

В мире принята практика начинать обследование при бесплодии с мужчины. Это продиктовано экономической целесообразностью. Базовая стоимость обследования мужчин – это цена спермограммы. Мы сотрудничаем с лабораторией «ДИЛА», где стоиость этого анализа составляет 190 гривен.

Базовая стоимость пакета по обследованию при бесплодии для женщин составляет: все анализы, консультации и узи методы диагностики – 5300 гривен.

Бесплодие – определение:

Бесплодие это невозможность забеременеть независимо от числа половых контактов) в течение 1 года сексуальной жизни без использования контрацепции. Бесплодием страдает от 10 до 15 % пар, находящихся в репродуктивном возрасте. В последние 50 лет процент страдающих бесплодием не меняется, в то время как произошли изменения в причинах бесплодия. С увеличением продолжительности жизни процент бесплодия также увеличивается.

В тех обществах, где приоритетом является развитие профессиональной карьеры, женщинами зачастую откладывается рождение ребенка на возраст старше 30 лет. Вследствие этого женщины испытывают трудности с возможностью забеременеть и имеют повышенный риск невынашивания беременности. Для женщин старше 35 лет критерием бесплодия является невозможность забеременеть в течение 6 месяцев открытых сексуальных взаимоотношений. Такой срок продиктован тем, что у женщин этой возрастной группы снижен овариальный резерв (число яйцеклеток, способных к оплодотворению) и им может понадобиться более долгий срок для лечения бесплодия.

Причины бесплодия

Для успешного оплодотворения необходимы такие условия взаимодействия мужской и женской половой системы

  • Наличие нормальных яйцеклеток
  • Наличие достаточного количества сперматозоидов
  • Беспрепятственная транспортировка сперматозоидов к ампуллярному отделу маточных труб, где происходит слияние с яйцеклеткой
  • Последующий транспорт делящегося эмбриона в полость матки для имплантации и дальнейшего развития

Бесплодие может быть вызвано мужским и женским фактором. Приблизительно их роль равна по 35%. Еще 20 % приходится на смешанную (мужскую и женскую) патологию. 10 % случаев бесплодия происходит по неизвестным причинам.

Пары с неизвестными причинами бесплодия называются нормальными бесплодными парами. Такое название возникло потому, что все тесты, которые проводятся при диагностике бесплодия, у этих пар соответствуют норме. Очевидно у них происходят функциональные нарушения взаимодействия сперматозоида с яйцеклеткой или неправильно развивается эмбрион или нарушается имплантация в стенку матки. В будущем надеятся выделить ген, который ответствен за такие случаи бесплодия.

Большое влияние на развитие бесплодия играют такие факторы окружающей среды и профессии как : токсические эффекты от курения и приема лекарственных препаратов, нарушения диеты, чрезмерная потеря или набор веса, изнуряющая физическая нагрузка,возраст.

Женский фактор (женское бесплодие)

Женский фактор бесплодия может быть поделен на несколько категорий- шеечный (цервикальный) фактор, маточный, яичниковый, трубный и другие

Шеечный (цервикальный) фактор женского бесплодия

Назван так потому, что в основе его лежат нарушения, локализованные в шейке матки. Эти нарушения бывают двух типов: сужение канала шейки матки и нарушения состава цервикальной слизи. Более часто встречаются нарушения в характере шеечной (цервикальной) слизи. Слизь, вырабатываемая железами канала шейки матки, играет центральную роль в транспорте сперматозоидов. Шеечный фактор является причиной 5-10 % всех случаев бесплодия. Шеечная слизь меняет свой состав на протяжении менструального цикла. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов (разновидность женских половых гормонов). В начале цикла шеечная слизь вязкая, плотная и малопроницаемая. По мере приближения к овуляторному пику (время, когда созревает яйцеклетка) количество слизи увеличивается, она становится прозрачной, менее вязкой и имеет щелочную реакцию. То есть максимально приспосабливается к транспорту сперматозоидов. Шеечная слизь формирует микроканалы по которым продвигаются сперматозоиды, по пути подвергаясь стимулирующему действию цервикальной слизи. Слизь выполняет роль своеобразного фильтра, который задерживает нежизнеспособные сперматозоиды и различные примеси в сперме. Шеечная слизь может менять свои свойства при гормональных нарушениях, например при недостаточности эстрогенов, или при приеме некоторых лекарств. В результате изменения свойств шеечной слизи она густеет, ее количество уменьшается и сперматозоиды не могут в ней двигаться свободно. При сужении канала шейки матки наступает затрудение для транспорта сперматозоидов в полость матки. Сужение канала шейки матки может быть врожденным или приобретенным в результате воспаления, инфекции или хирургических вмешательств.

Фактор бесплодия, связанный с маткой

Матка- это орган, формирующий среду обитания эмбриона, где происходит его внедрение, развитие. В полости матки эмбрион, а затем и плод, остается до самых родов. Соответственно фактор бесплодия, связанный с маткой может вызывать первичное бесплодие, невынашиваемость и преждевременные роды. Маточный фактор бесплодия бывает врожденный и приобретенный. При маточном факторе бесплодия поражаются один или два слоя матки и этот фактор ответственен за 2-5% всех случаев бесплодия.

Врожденные дефекты:

  • Дефекты развития Мюллерова протока (эмбриональный зачаток, из которого формируются органы половой ситемы). Мюллеров проток дает начало таким органам женской половой ситемы как маточные трубы, матка, шейка матки и верхняя чать влагалища. При нарушении их развития могут возникать тяжелые дефекты, например отсутствие матки и влагалища (синдром Рокитанского –Кюстера). В легких случаях –аркуатная матка и перегородки влагалища.
  • Множество врожденных дефектов матки описано в период начала 50 тых до начала 70 тых годов прошлого века. Эти дефекты связаны с употреблением лекарства диэтилстильбэстрол, которое назначали при невынашивании беременности. У детей тех женщин, которые принимали во время беременности диэтилстильбэстрол наблюдались такие врожденные аномалии как Т-образная полость матки, недоразвитие маточных труб, возникали случаи рака влагалища.
  • Нарушения строения шейки матки, ведущие к неспособности запирать полость матки (истмикоцервикальной недостаточности) и развитию привычных выкидышей (2 или более выкидышей в анамнезе). Наличие перегородок в полости матки может вести к нарушению беременности и выкидышам в первом триместре.

Приобретенные дефекты:

  • Эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), вызванный манипуляциями в маточной полости- выскабливание при абортах, при удалении полипов, с диагностическими и лечебными целями- может привести к развитию очагового заращения полости матки (синдром Ашермана), что делает невозможным имплантацию эмбриона
  • Полипы полости матки – затрудняют имплантацию
  • Подслизистые миоматозные узлы могут привести к растяжению полости матки и ухудшению локального кровоснабжения эндометрия. Наличие узлов ведет к нарушению импланатции, невынашиваемости, разрывам плаценты и преждевременным родам.

Яичниковый фактор бесплодия

Развитие яйцеклеток начинается у плода женского пола с первого триместра беремености и заканчивается к 28 неделе. К этому времени насчитывается около 7 миллионов яйцеклеток, завтывших в профазе первого мейотического деления. Мейотическое деление или мейоз – это редукционное деление клетки, когда из диплоидного (парного) набора хромосом делящейся клетки получаются две клетки с «половинным» набором хромосом. При помощи мейотического деления в организме человека делятся половые клетки –яйцеклетки и сперматозоиды. Смысл этого деления в том, что при соединении яйцеклетки со сперматозоидом происходит вновь образование диплоидного набора хромосом, половина из которых будет принадлежать матери, а половина отцу.

С 28 недели и до рождения происходит процесс отмирания яйцеклеток и к рождению ребенка женского пола в яичниках остается уже 2 миллиона яйцеклеток. К возрасту достижения первой менструации количество яйцеклеток уже равно 500000. Эти яйцеклетки и используются для продолжения рода до менопаузы. Яйцеклетки находятся в фолликулах, которые закладываются на 7 неделе беременности. Только внутри фолликула яйцеклетка может созреть для ополодтворения. К моменту первых месячный выстраивается взаимодействие между Гонадотропин Релизинг Гормоном (вырабатывается в гипоталамусе) иЛютеинизирующим и Фолликулостимулирующим гормонами гипофиза. Их взаимодействие состоит в циклическом, раз в месяц, воздействию на покоящуюся в яичнике яйцеклетку. Из 500000 яйцеклеток выбирается только одна, которая начинает расти под влиянием гормонов и становится доминантной. Под влиянием Фолликулостимулирующего гормона в стенке фолликула происходит выработка эстрадиола (женского полового гормона). Эстрадиол вызывает интенсивный рост фолликула. Под влиянием возросшей концентрации эстрадиола к середине цикла начинает вырабатываться большое количество Лютеинизирующего гормона, пик которого вызвывает овуляцию. Овуляция это выход созревшей яйцеклетки из фолликула в брюшную полость, а затем и в ампуллярный отдел маточной трубы, где происходит встреча со сперматозоидом и оплодотворение. После оплодотворения на месте фолликула под влиянием Лютеинизирующего гормона образуется желтое тело, которое вырабатывает гормон Прогестерон. Прогестерон обеспечивает условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Если оплодотворения не наступило, желтое тело исчезает и наступает менструация. Затем цикл повторяется. Яйцеклетка, которой предстоит быть оплодотворенной «выбирается» организмом в случайном порядке.

Если циклические изменения в яичниках происходят нерегулярно развивается дисфункция яичников. Проявляется дисфункция яичников в виде изменения частоты месячных и продолжительности менструального цикла. Нормальный цикл длится от 25 до 35 дней. В среднем продолжительность цикла составляет 28 дней.

Отсутствие овуляции – ановуляция, является наиболее распространенной проблемой, связанной с бесплодием. Ановуляция может быть связана с первичной аменореей, вторичной аменореей и с олигоменреей.

Первичная аменорея – это отсутствие спонтанных менструаций к возрасту 16 лет или спустя 3 года после окончания формирования вторичных половых признаков и костей скелета. По формированию аномалий половой зрелости первичная аменорея может быть разделена на 2 категории: гипергонадотропный гипогонадизм и гипогнадотропный гипогонадизм.

Гипергонадотропный гипогонадизм часто связан с нарушением развития половых желез. Например при синдроме Шерешевского –Тернера у женщины обнаруживают набор хромосом 45Х. То есть отсутствует одна Х хромосома. Эти пациентки имеют маленький рост, короткую шею, деформации в суставах и у них отсутствуют яичники, которые замещаются соединительной тканью. У женщин с синдромом Шерешевского –Тернера матки имеет малые размеры при нормально развитых маточных трубах и влагалище. В крови таких женщин обнаруживаетс большое количество гонадотропных гормонов Лютеинизирующего и Фолликулостимулирующего. В то же время уровень эстрадиола низок. Гипергонадотропный гипогонадизм проявляющийся первично аменореей можно наблюдать также у женщин, подвергшихся воздействию ионизирующего радиационного излучения или принимающих алкилирующие химиотерапевтические препараты.

Гипогонадотропный гипогонадизм – может вызывать первичную аменорею вследствие нарушения выработки Гонадотропин Рилизинг Гормона (гормона гипоталамусе) или недостаточной выработке гипофизом Лютеинизирующего и Фолликулостимулирующего гормонов. Хронические заболевания, высокий уровень стресса, недостаточность питания или несбалансированное питание могут также вызвать угнетение выработки гонадотропинов.

Структурные изменения, приводящие к первичной аменорее включают в себя врожденное отсутствие матки, влагалища или зарощенную девственную плеву (криптоменорея).

Вторичная аменорея - отсутствие менструации на протяжении 6 месяцев у женщин, которые ранее имели нормальный менструальный цикл. При этом прежде всего важно исключить беременность. Если беременность исключена, отсутствие месячных может происходить из-за эндокринных нарушений связанных с работой щитовидной железы, надпочечников и гипофиза(включая опухоли). Очень распространенной причиной вторичной аменореи является преждевременное истощение функции яичников, когда к 40 годам или ранее не остается фолликулов, способных к овуляции. Такое нарушение называется истощением яичникового резерва.

Олигоменорея - это дисфункция яичников, наиболее часто ассоциированная со вторичной аменореей. В основе олигоменореи лежит нарушение в регуляторной оси гипоталамус-гипофиз-яичники. Проявляется олигменорея нерегулярными месячными с инрервалом от 35 дней до 3-5 месяцев, дисфункциональными маточными кровотечениями, иногда необычно обильными кровотечениями во время менструации. Пациентки имеют симптомы гиперандрогении (признаки повышения мужских половых гормонов), проблемы с кожей в виде акне, избыточное оволосение по мужскому типу, склонность к выпадению волос и часто избыточный вес. Наличие избыточного веса является негативным прогностическим признаком. Чаще всего такие изменения происходят у женщин с синдромом поликистозных яичников (поликистозом яичников). Хотя женщины с поликистозом и способны забеременеть, у них часто развивается невынашиваемость берменности и они имеют плохой акушерский прогноз.

Возраст и бесплодие

С увеличением возраста у женщин падает количество яйцеклеток, сопособных быть оплодотворенными. Также увеличивается число хромосомных аберраций. Это ведет к ухудшению качества эмбрионов, их плохой имплантации в стенку матки и к повышенному числу случаев невынашивания беременности.

Трубный фактор бесплодия

Маточные трубы играют очень важную роль в оплодотворении. После овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула) яйцеклетка оказываетс в брюшной полости в позадиматочном пространстве. Оттуда она поднимается в ампуллярный отдел маточной трубы благодаря помощи фимбрий - мелких ресничек, окружающих отверстие маточной трубы, обращенное в брюшную полость. После этого в ампуле трубы происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой и через 96-120 часов после овуляции делящийся эмбрион спускается в полость матки и прикрепляется к ее стенке. При нарушениях структуры маточных труб может произойти эктопическая (внематочная, трубная) беременность. Она развивается в тех случаях, когда имплантация эмбриона происходит в маточной трубе. Это очень опасное состояние, потому что ведет к потере одной из маточных труб. При нарушении проходимости маточной трубы (например из-за воспаления при хламидиозе, уреаплазмозе) может наступить их полная непроходимость и встреча яйцеклетки со с перматозоидом становится невозможной.

Перитонеальный фактор бесплодия

Название перитонеальный происходит от лат.peritoneum-брюшина. Это оболочка, которая покрывает органы брюшной полости. При развитии воспалительных процессов в полости малого таза, возникновении спаек и опухолевых поражений яичников может происходить закупорка отверстия маточной трубы и дисфункция фимбрий. Также может быть нарушен механизм захватывания яйцеклетки трубой. При этом яйцеклетка не может попасть в маточную трубу и быть оплодотворенной. К возникновению перитонеального фактора бесплодия ведут такие состояния:

  • Воспалительные заболевания малого таза могут быть вызваны гонококками, хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и другими бактериями (неспецифическими). Часто заболевания протекают бессимптомно для женщин и появление спаек или нарушение проходимости маточных труб является случайной находкой.
  • Эндометриоз – заболевание, характеризующееся появлением эндометриальной ткани на необычных для нее местах. Эндометриальная ткань – эндометрий, является внутренним слоем матки. Во время менструации функциональный слой слущивается, а в процессе менструального цикла нарастает вновь. Если такие процессы происходят на брюшине в полости малого таза, происходит циклическое отторжение слоя эндометрия, которое сопровождается сильными тазовыми болями. Тазовые боли и бесплодие это основные жалобы женщин, страдающих эндометриозом. Существует взаимосвязь эндометриоза и наследственности. Частота развития эндометриоза в 7 раз выше у тех женщин, у которых отмечались случаи эндометриоза в семье по женской линии. Считается, что эндометриоз является причной в 26% случаев первичного бесплодия и в 13% случаев вторичного бесплодия. Тяжелое течение эндометриоза с повреждением яичников и маточных труб вследствие спаек является очевидным механизмом возникновения бесплодия. Среднее и легкое течение эндометриоза по –видимому не так сильно влияет на способность к беременности. Исследования показали, что сколько –нибудь значимого увеличения частоты беременностей после излеченного эндометриоза средней и легкой степени не происходит.Легкое и среднее течение эндометриоза способно вызывать бесплодия благодаря следующим механизмам
    • повышение количества макрофагов (клетки иммунной системы, которые борятся с чужеродными агентами) в брюшной полости, что ведет к повреждению сперматозоидов
    • ухудшение прикрепления сперматозоида к яйцеклетке
    • размножение перитонеальных лимфоцитов (клеток иммунной системы)
    • повышенный уровень цитокинов
    • повышенный уровень иммуноглобулинов в брюшной полости
    • эмбриотоксичность перитонеальной жидкости (жидкости, находящейся в брюшной полости)
  • Эндометриоз ассоциирован с такими состояниями как лютеинизация неовулировавшего фолликула,недостаточность лютеиновой фазы, олигоовуляция. Несмотря на то, что боль является одним из главных симптомов эндометриоза, иногда его обнаруживают случайно при поиске причин бесплодия.

Мужской фактор бесплодия (мужское бесплодие)

Мужской фактор бесплодия может быть разделен на претестикулярный, тестикулярный и посттестикулярный.

  • Претестикулярный фактор бесплодия возникает при врожденном или приобретенном нарушении функционирования оси гипоталамус-гипофиз-периферические органы половой системы. Это такие нарушения как идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, недостаток гонадотропинов, пролактинома и синдром Кушинга.
  • Тестикулярный фактор мужского бесплодия может быть обусловлен генетически или быть приобретенным. Яркий пример генетически обусловленного бесплодия – синдром Кляйнфельтера, при котором яички недоразвиты. Вторичные факторы – лекарства, травмы, воспаления и варикоцеле. Возраст также имеет значение. При старении в мужском организме вырабатывается меньше тестостерона и гонадотропинов. В то же время увеличивается процент сперматозоидов с хромосомными аномалиями. Все же влияние возраста у мужчин не так драматично как у женщин.
  • Посттестикулярные факторы ведут к нарушению транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям. Они могут быть врожденными, связанными с дефектом формирования Мюллерова протока, отсутствием семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. Также посттетикулярные нарушения могут возникать после перенесенных воспалительных заболеваний, например после хламидиоза, орхита, эпидидимита.

Факторы бесплодия воздействующие на оба пола

  • Факторы окражающей среды и профессии в настоящее время привлекают внимание специалистов. Исследования показывают, что средняя концентрация сперматозоидов у здоровых мужчин в восьмидесятых годах снизилась на 20% по сравнению с шестидесятыми годами. Повышенный радиационный фон, воздействие тяжелых металлов и пестицидов существенно снижает показатели спермограммы у мужчин. Курение серьезно влияет на возможность к оплодотворению у обоих полов. Никотин и полициклические углеводороды, содержащиеся в дыме сигарет влияют на подвижность сперматозоидов и уменьшают количество цервикальной слизи. Алкоголь может вызвать нарушения менструального цикла у женщин и вести к снижению уровня тестостерона и либидо у мужчин.
  • Физические упражнения безусловно полезны для поддержания формы, но вместе с тем высокоинтенсивные физические нагрузки способны сыграть отрицательную роль. Особенно бег на длинные дистанции и другие циклические виды спорта. Все дело в том, что во время длительных физических нагрузок в головном мозге вырабатываются эндорфины - вещества, которые могут тормозить секрецию Лютеинизирующего и Фолликулостимулирующего гормона, что ведет к снижению либидо у мужчин и нарушениям овуляции у женщин.
  • Пищевое поведение. Одинаково вредно как голодание, так и обжорство. У людей с анорексией наступает гипоталамическая форма аменореи, а у людей с ожирением нарушен синтез половых гормонов.

Исследования при бесплодии

Для выяснения причины бесплодия необходимо привлекать к исследованию как мужчину так и женщину. Прежде всего мужчине необходимо сделать спермограмму. Если результаты спермограммы удовлетворительны, диагностический процесс сосредотачивается на женщине. При нарушениях в спермограмме мужчине выполняют лабораторные исследования уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы и нектороых других. Также мужчинам проводят трансректальное узи предстательной железы и органов малого таза для диагностики аномалий развития половой системы и получения информации о возможной облитерации семявыносящих путей. Также мужчинам производят узи органов мошонки при подозрении на бесплодие, связанное с нарушением функции яичек. Оба пола подвергаются анализам на заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея, трихмоноз). Обследование женщин проводят по такому плану:

  • Сбор анамнеза относительно перенесенных заболеваний, регулярности месячных, наличия предшествующих беременностей и т.д.
  • Физический осмотр для выяснения признаков нарушений развития половой системы и симптомов, при которых может быть бесплодие
  • Диагностика шеечного фактора бесплодия. Ранее широко применявшийся посткоитальный тест, состоящий из наблюдения за подвижностью сперматозоидов в шеечной слизи, в настоящее время не используется из-за его низкой информативности. Сужение шеечного канала определяется, если в него не проходит 1-2 мм зонд.
  • Диагностика маточных факторов бесплодия:
    • Гистеросальпингография – рентгенологический метод при котором вводят контрастное вещество и на снимке видят полость матки и просвет маточных труб
    • Узи матки - высокоинформативный и безопасный метод
    • Гидроэхотубация – позволяет визуализировать полость матки и маточные трубы
    • МРТ метод, который применяют при неинформативных результатах полученных при узи матки и гидроэхотубации
    • Гистероскопия – эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить полость матки. Применяют при подозрении на полипы эндометрия, подслизистые миоматозные узлы, сращения полости матки (синдром Ашермана), подслизистые очаги эндометриоза
    • Биопсия эндометрия – забор кусочка ткани внутренней оболочки матки для исследования под микроскопом (гистологического исследования) не используется в диагностике маточных факторов бесплодия ввиду низкой релевантности в этом случае.

Диагностика трубных и перитонеальных факторов бесплодия

  • Лапароскопия – хирургический метод, который считается золотым стандартом в диагностике трубно-перитонеального фактора бесплодия. Заключается в проведении малоинвазивной операции при которой через проколы в брюшной стенке проводятся манипуляторы и видеокамера. При лапароскопии можно визуально оценить проходимость маточных труб, наличие очагов эндометриоза, узлов, кист и спаек, которые вызывают обструкцию маточных труб
  • Эхогидротубация - неинвазивный метод ультразвуковой диагностики проходимости маточных труб.

Лечение бесплодия

План лечения бесплодия основан на диагнозе, длительности бесплодия и учитывает возраст женщины.Если при лечении беременность не наступает в разумные сроки, следует прибегнуть к дополнительным исследованиям или к новым методам лечения.

Лечение шеечных факторов бесплодия

Если при анализах обнаружено воспаление цервикального канала, вызванное бактериями, прибегают к лечению антибиотиками. После излечения воспаления свойства цервикальной слизи восстанавливаются и сперматозоиды могут успешно попадать в полость матки. При лечении нарушений состава цервикальной слизи вызванных операциями на шейке матки (например при конизации) используют низкие дозы эстрогенов. Наиболее простым и дешевым методом лечения шеейного фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация. Этот метод заключается в том, что во время овуляции, которую определяют при узи яичников, при помощи специального внутриматочного катетера призводят инъекцию сперматозоидов прямо в полость матки. Тем самым сператозоиды минуют шейку матки и в высокой концентрации попадают в место, где из встреча с яйцеклеткой наиболее вероятна. Внутриматочная инсеминация дает дополнительные выгоды в том, что для нее используют отмытую сперму, очищенную от нежелательных клеточных элементов и антиспермальных антител, что повышает подвижность сперматозоидов.

Лечение маточных факторов бесплодия

Лечение маточных факторов бесплодия зависит от выраженности нарушений строения матки.

  • однорогая матка – часто остается нераспознанной, если беременность проходит без осложнений.Пациентки с этой формой аномалии могут нормально выносить ребенка. Большинство осложнений заключается в невынашиваемости и преждевременных родах. В 15% случаев такое нарушение ассоциировано с наличием единственной почки или тазовой эктопией почки. Поэтому всем женщинам с данной патологией перед беременностью необходимо проводить экскреторную урографию и узи почек для исключения их аномалий.
  • двурогая матка обычно не вызвает проблем с вынашиваемостью беременности и лечить хирургически ее нужно только в случае рецидивирующих невынашиваний беременности.
  • аркуатная матка обычно не ассоциирована с бесплодием.
  • матка с внутренними перегородками может быть причиной бесполдия из-за нарушения имплантации эмбриона. Возможности хирургического лечения данной патологии неясны.
  • маточные синехии (сращения, синдром Ашермана) лечатся при помощи гистероскопии. Производят удаление сращений.
  • полипы эндометрия также лечат при помощи гистероскопической полипэктомии или раздельного диагностического выскабливания
  • лечение миомы (фибромиомы) матки может быть консервативным и хирургическим. Некоторые формы миомы не влияют на возможность забеременеть, но могут вызывать невынашивание и преждевременные роды. В зависимости от размеров узлов, их числа,локализации и возраста пациентки могут быть применены медикаменозный и хирургический методы или метод эмболизации сосуда, питающего опухоль.

Лечение трубных и перитонеальных факторов бесплодия

Для восстановления проходимости маточных труб в последнее время в связи с бурным развитием микрохирургии применяют пластические операции. Однако, даже при достижении полной проходимости трубы, процент наступивших беременностей в естественном цикле слишком низок-около 3%. Скорее всего это связано с тем, что после пластической операции страдает фунциональная активность труб и нарушается структура их внутренней поверхности, происходит разрушение ресничек, которые способствуют продвижению яйцеклетки навстречу сперматозоиду. Поэтому наиболее эффективным в данной ситуации будет использование вспомогательных репродуктивных технологий- экстракорпорального оплодотворения.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза на сегодня базируется на четырех основных подходах в зависимости от тяжести заболевания и потребностей пациенки.

  • выжидательная тактика основана на наблюдении за пациенткой с минимальными проявлениями болезни
  • хирургический метод. В основном это лапароскопические операции, которые позволяют удалять видимые очаги эндометриоза и рассекать спайки. Это приводит к восстановлению нормального механизма захвата яйцеклетки маточной трубой.
  • медикаментозный метод основан на применении гормонов, блокирующих рост эндометриоидных очагов путем снижения выработки гонадтропинов.
  • комбинированный метод сочетает применение медикаментов и хурургических вмешательств. На сегодняшний день, по-видимому, самый эффективный метод.

Лечение овариального (яичникового) фактора бесплодия

Лечение овариального (яичникового) фактора бесплодия базируется на восстановлении нормальной работы оси гипоталамус-гипофиз – яичники. Лечение заключается в назначении соответствующей диеты и применении препаратов, влияющих на регуляцию функции яичников. Выбор препаратов для лечения овариального фактора бесплодия является индивидуальным. Для стимуляции роста фолликула применяют кломифена цитрат,летрозол(фемара), аримидекс, пурегон.Для овуляции применяют прегнил, хорагон. Для поддержки желтого тела препараты прогестерона – утрожестан, лютеина.

Лечение первичной аменореи при бесплодии

Лечение первичной аменореи при бесплодии основано на назначении заместительной терапии гормональными препаратами,которые воссоздают нормальный менструальный цикл. Вначале проводится стимуляция роста фолликула менопаузальным гонадотропином человека (менопур) подо контролем уровня эстрадиола в сыворотке и узи яичников для коррекции дозы и отслеживания роста фолликула. После достижения фолликулом необходимого размера (18 мм) проводят индукцию овуляции прегнилом (бета-ХГЧ). Таким образом получают яйцеклетку, готовую к оплодотворению.

Лечение вторичной аменореи при бесплодии

Заключается в устранении неполовых гормонов, нормализации диеты и т.п. Если эти меры не помогают, проводят лечение при помощи индукции овуляции по принципу, сходному с лечением первичной аменореи. Лечние поликистоза яичников для стимуляции овуляции препаратом выбора является кломифена цитрат.

Лечение мужского фактора бесплодия

Наиболее часто встречающееся нарушение при оценке спермограммы - астенозооспермия (уменьшение процента подвижных сперматозоидов) и олигозооспермия (уменьшение количества сперматозоидов). Метод выбора при этой патологии – внутриматочная инсеминация отмытой спермой. Считается, что если после отмывания спермы насчитывается хотя бы 2 миллиона подвижных сперматозоидов, то проведение внутриматочной инесминации будет успешным. Если количество сперматозоидов меньше- нужно прибегать к другим вспомогательным репродуктивным технологиям- IVF или ICSI. В случае азооспермии (отсутствии сперматозоидов в эякуляте) устраняют причины, вызывающие механическое препятствие поступлению сперматозоидов. Как правило хирургические реконструктивные операции на семявыносящих путях малоэффективны, поэтому прибегают к пунции яичка, получению сперматозоидов с последующим интрацитоплазматическим введением сперматозоида в яйцеклетку (технология ICSI). Если при исследовании гормонального статуса мужчины выявляют сниженные показатели тестостерона, прибегают к стимуляции сперматогенеза при помощи экзогенных тестостеронов. В этом случае при отсутствии нарушений у партнерши возможно получить беременность в естественном цикле.

Алгоритмы по бесплодию

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

СРОК ИСПОЛНЕНИЯ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН

Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр

RW, ВИЧ

кольпоскопия

При постановке на учет

Анализ выделений,

Исследования на ИППП

 Цитологическое исследование

7-28 день менструального цикла

УЗИ органов малого таза

1-14 день менструального цикла

Гистеросальпингоскопия ( исследование проходимости маточных труб)

7-11 день менструального цикла

УЗИ- фолликулометрия

Начиная с 8 дня менструального цикла

Уровень ФСГ,ЛГ,пролактина,эстради-ола, тестостерона

2-7 день менструального цикла

прогестерон

20-22 день менструального цикла

иммунологические тесты (Шуварского –Хунера, Курцрокка-Миллера)

12-16 день менструального цикла

гистероскопия

лапароскопия

7-14 день менструального цикла

Дополнительные исследования , основанные на обнаружении определенных признаков:

кортизол, ДГЭА-сульфат,17-оксипрогестерон, инсулин,Т3, Т4, ТТГ, СТГ,  антитела к тиреоглобулину

7-28 день менструального цикла

консультаця маммолога, узи молочных желез или маммография по показаниям

7-10 день менструального цикла

Рентгенография турецкого седла или МРТ по показаниям

7-10 день менструального цикла

ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН (проводится вместе с обследованием женщины)

RW, ВИЧ

Обследование на ИППП

При постановке на учет

Спермограмма

3-4 дня воздержания

При наличии патологии в спермограмме дополнительно проводится:

Бактериологический посев спермы

Гормональное обследование (ФСГ,ЛГ,пролактин, тестостерон)

Пробная капацитация

МАР тест

УЗИ предстательной железы и  УЗИ органов мошонки

По показаниям

Данный алгоритм обследования при бесплодии входит в стркутуру Приказа № 582 (с изменениями) МОЗ Украины от 15.12.2003 года. Клинические протоколы в этом Приказе разработаны на основе мировой практики и согласно рекомендациям ВОЗ. Мы внесли только одно изменение, которое считаем важным: замена измерения базальной температуры в течение 2 месяцев на современный метод определения овуляции и контроля изменения эндометрия - УЗИ фолликулометрию. Фолликулометрия проводится для точной непосредственной визуальной оценки овуляции, в то время как измерение базальной температуры является трудоемким и косвенным методом контроля овуляции.

Статьи по теме:

Источник: http://ultraclinic.com.ua/besplodie-muzhskoe-zhenskoe/

Обследование и лечение при мужском факторе бесплодия

 

Бесплодие. Поговорим про мужской фактор

Несмотря на то, что большинство моих клиенток женщины, с мужским фактором бесплодия мне тоже приходится иметь дело. 

Часть будущих мам находят в переживаниях "я здорова,а мне приходится проходить кучу процедур, чтобы получить малыша...тяжело", сомнениях "с другим мужчиной я могла бы испытать счастье материнства" и т.п. Но есть женщины, которые считают, что виноваты в бездетности именно они, хотя это не так. Вот небольшая история.

Лена пришла на первый прием в депрессивном состоянии. Диагноз "бесплодие" стоял у них уже около трех лет. Она переживала и о своей женской нереализованности, и о том, что муж, который был моложе Лены, может уйти к другой из-за их проблемы. Состояние усугубляла и усталость от бесконечных обследований и процедур, не приносящих желанного результата.

Разбираясь в ситуации, мы всегда обговариваем медицинский анамнез. Оказалось, что муж Лены ни разу за все время не сдал даже спермограмму. Обычные мужские "я здоров, это ты же не можешь", "я не пойду, что я больной что ли", "я не буду это делать, это унизительно". Лена так и винила себя, хотя почти все ее показатели были близки к норме и врач разводила руками.

Не вдаваясь дальше в подробности, хочу сказать, что в этой паре был именно мужской фактор. Когда супруг все же сдал спермограмму, оказалось что зачать малыша самостоятельно с такими сперматозоидами почти нереально. 

 

Сейчас все меньше встречается таких случаев, когда женщина обманывается по поводу своего фактора. Благодаря врачам, назначающим спермограмму почти сразу, при обследовании пары.

Смотрите здесь о причинах бесплодия и помощи

 

 

Но давайте немного обсудим мужской фактор. Что нужно знать, что делать?

 За последние 20 лет качество спермы мужчин во всем мире ухудшилось в 2 раза. Возросло количество бесплодных браков, а значение мужской патологии в развитии бесплодия увеличилось до 50%.

В то же время, современная медицина позволяет успешно решать проблему бесплодия, вызванную различными формами, до недавних пор считавшимися неизлечимыми.

Эффективность лечения мужского бесплодияпродолжает зависеть от ряда факторов:

- длительности бесплодия,

- его формы (первичное или вторичное),

- результатов анализа спермы,

- возраста,

- состояния здоровья (общего и репродуктивного в том числе).


Медицинский арсенал возможностей помощи включает как консервативные (нехирургические) и хирургические методы лечения, а также различные технологии ЭКО.

 

По данным мировой статистики каждый 6-7 брак является бесплодным. В России, учитывая более неблагоприятную ситуацию с экологией, распространенностью половых инфекций и воспалительных заболеваний половой и репродуктивной системы мужчин, состояние мужского здоровья более критическое, что объясняет более высокую частоту бесплодного брака среди россиян.

 

Основные причины мужского бесплодия

Перечислять данные факторы мы будем в порядке их значимости.

* Варикоцеле – это заболевание, занимающее ведущую позицию среди факторов мужского бесплодия (40% обращений мужчин с бесплодием), которое связанно с варикозным расширением вен семенного канатика. Варикоцеле, как правило, носит врожденный характер, и первые проявления обнаруживаются в период полового созревания, когда в связи началом активной деятельности яичек резко возрастает кровоток по семенным сосудам.

Но какая бы причина не привела к развитию варикоцеле, основным патологическим механизмом, определяющим все негативные последствия заболевания, является наличие обратного тока крови по венам. В результате этого в венах мошонки формируется застой венозной крови, нарушается кровообращение в яичках и происходит повышение температуры мошонки. Все это крайне неблагоприятно сказывается на функции яичек, в том числе на образовании и созревании сперматозоидов. Около 60% мужчин с таким диагнозом имеют нарушения сперматогенной функции яичек.

 

* К воспалительным заболеваниям, влияющим на репродуктивную функцию мужчины, необходимо отнести: воспаление предстательной железы (хронический простатит) и воспаление семенных пузырьков (хронический везикулит).

 

Хронический простатит занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. Простатит чаще выявляется у мужчин 36-65 лет, чем в 18-35лет. В России этим заболеванием страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста, а в регионах с низкими сезонными температурами, особенно в сочетании со значительными перепадами температур и высокой влажностью, распространенность заболевания составляет 72,2%.

Хронический простатит неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции мужчины, на его психоэмоциональном состоянии, значительно ухудшает качество жизни.

Хронический везикулит – это воспаление семенных пузырьков, которое чаще всего встречается в сочетании с другими воспалительными процессами (простатит, уретрит и др.) и вызывается теми или иными инфекционными микроорганизмами (стафилококк, гонококк и др.).

 

* Нарушение функции яичек (образование и созревание сперматозоидов) как результат перенесенных воспалений и/или травмы, крипторхизма (аномалия развития яичка), генетических нарушений, лучевой терапии.

 

* Эндокринные нарушения.Образование и созревание сперматозоидов (сперматогенез) происходит при непосредственном участии эндокринной системы организма. Нарушение работы эндокринной (гормональной) системы может происходить на различных уровнях. В норме система функционирует следующим образом: гипоталамус продуцирует гонадотропин-рилизинг гормон, под действием которого в гипофизе происходит выработка гонадотропных гормонов - лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В свою очередь ЛГ стимулирует выработку половых гормонов в яичках, в том числе тестостерона, а ФСГ отвечает за образование сперматозоидов специальными клетками – сперматогенным эпителием яичка. Гормональные сдвиги на любом этапе сперматогенеза могут повлечь серьезные нарушения репродуктивной функции.

 

* Нарушение прохождения спермы по половым путям, может возникнуть при врожденном отсутствии семявыносящих протоков, при кистах предстательной железы, в результате оперативных вмешательств в области паха или на органах мошонки, при врожденной или приобретенной обструкции придатков яичек.

 

* Выработка антител к сперматозоидам. Патология иммунной системы как фактор бесплодия встречается приблизительно у 10% пар. Причинами образования антиспермальных антител (АСАТ) являются различные состояния и заболевания мочеполовой системы.

 

* Воздействие вредных факторов окружающей среды и стресс неблагоприятно сказываются на репродуктивной функции мужчины.

 

* Такие проблемы сексуальной функции как нарушения эякуляции (семяизвержения) могут стать причиной бесплодия. Возможны несколько вариантов таких сложностей – задержка эякуляции, анэякуляция, ретроградная эякуляция, в основе которых могут быть психогенные, врожденные и приобретенные факторы.

 

С чего начинать обследование мужчине?

На первом этапе обследования достаточно сделать анализ спермы – спермограмму, по которой оценивается ее оплодотворяющая способность, количество и качество сперматозоидов, другие параметры.

 

Согласно рекомендации Европейской ассоциации урологов 2008 года, если при однократном исследовании спермы показатели спермограммы в пределах нормы, в повторных исследованиях нет необходимости. В случае, когда в спермограмме выявляются отклонения от нормы, исследование должно быть повторено как минимум еще дважды. Если различия между образцами спермы превышают 20%, то требуются дополнительные исследования. Тем не менее, в 80% случаев трех спермограмм бывает достаточно для постановки первоначального диагноза.

 

Как правильно подготовиться и сдать спермограмму?

Для получения максимально достоверных результатов необходима подготовка к такому исследованию:

1. Половое воздержание в течение 3-5 дней.

2. В течение 3-5 дней исключить употребление алкогольных напитков и кофе, прием лекарственных препаратов (антибиотиков – не менее 2 недель).

3. В течение 3-5 дней воздерживаться от тепловых процедур - сауна, горячая ванна, горячий душ, солярий, солнечные ванны.

 

При необходимости в повторном исследовании спермограммы, подготовка должна быть абсолютно такой же, с аналогичной длительностью воздержания. Исследования желательно проводить в одной и той же лаборатории. В идеале сперма должна быть собрана в специальную емкость непосредственно в лаборатории либо доставлена в лабораторию для анализа в течение ближайших 2 часов.

 

Возможны четыре варианта заключения по данным спермограммы:

1. Норма;

2. Азооспермия - полное отсутствие сперматозоидов эякуляте;

3. Сочетанные нарушения количества сперматозоидов, их строения и подвижности и морфологии (олигоастенотератозооспермия);

4. Изменение какого-либо одного параметра спермограммы.

 

Каждый вариант определяет, какие дополнительные тесты могут потребоваться для уточнения диагноза:

- микробиологические,

- гормональные,

- иммунологические,

- генетические исследования,

- ультразвуковая и рентгеновская диагностика,

- биопсия яичка и прочие.

Назначить дополнительные исследования сможет ваш лечащий доктор.

 

Гормональное обследование половой и репродуктивной системы, как правило, включает определение:

1. Общего и свободного тестостерона;

2. Лютеинизирующего гормона (ЛГ);

3. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);

4. Эстрадиола;

5. Пролактина;

6. Глобулина, связывающего половой гормон (ГСПГ).

По показаниям может проводиться гормональное обследование при подозрении на сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и т.п.

 

Диагностика иммунного бесплодия основана на проведении тестов на наличие АСАТ в эякуляте и/или сыворотки крови пациента и его партнерши. Стандартными методами являются:

- MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых АСАТ (положительный тест — 10% и более подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ);

- ИФА (иммуноферментный анализ) — титр АСАТ в сыворотке крови пациента и его половой партнерши.

Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия.

 

Ультразвуковое исследование органов мошонки позволяет выявить некоторые причины мужского бесплодия и другие патологические состояния:

1. Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика (у 30% бесплодных мужчин). Следует отметить, что субклиническая форма варикоцеле (не определяемого при осмотре) может быть выявлена только с помощью УЗИ.

2. Опухоль яичка (в 0,5% случаев).

3. Кальцинаты яичка – признак возможного злокачественного перерождения (у 5% бесплодных мужчин).

Ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) проводится при уменьшении объема спермы (менее 1,5 мл), для выявления причин нарушения проходимости семявыбрасывающих протоков:

1. Стеноза (сужения) семявыбрасывающих протоков.

2. Кисты центральной части предстательной железы.

3. Оценки состояния предстательной железы и семенных пузырьков. 

 

Что может ухудшить качество спермы?

На качество спермы негативное влияние могу оказывать различные экологические, поведенческие, психологические, профессиональные и алиментарные (пищевые) факторы:

 

1. Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и никотином.

2. Профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганическими веществами, ионизирующим излучением, работа в условиях высоких и низких температур.

3. Травма органов мошонки.

4. Конфликтные ситуации в межличностных отношениях и другие психологические факторы.

5. Алиментарный фактор (рацион питания) – недостаток калорийности и содержания, необходимых для организма веществ.

6. Температурный фактор – длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела выше 38оС.

Современными исследованиями показано, что нахождение сотовых телефонов на расстоянии менее 30см. от органов мошонки способно оказывать негативное влияние на образование и созревание сперматозоидов.

 

Как часто можно решить проблему мужского фактора бесплодия?

Около 70% бесплодных мужчин можно успешно лечить без использования искусственного оплодотворения. Такое лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

 

Подробно о медицинских и психологических причинах бесплодия, а так же способах справления с ними, вы можете узнать из моей книги "Бесплодие - приговор? или Как я стала мамой".  Или на очных приемах и скайп консультировании.

Как я работаю. Что мы будем делать

Желаю вам исполнения самых заветных мечтаний!



Катерина Истратова 

 

Источник: http://www.b17.ru/article/49746/

Бесплодие (мужское, женское); факторы бесплодия

Бесплодие — это неспособность к оплодотворению в течение > 1 года половой жизни без использования любых методов контрацепции.

Первичное бесплодие — состояние, при котором женщина не имела ни одной беременности в течение > 1 года половой жизни без использования контрацепции.

Вторичное бесплодие имеет место у женщины, у которой была хотя бы одна подтвержденная беременность (роды, эктопическая беременность, аборт, выкидыш), хотя сейчас она не может забеременеть в течение > 1 года половой жизни без контрацепции.

Хотя частота бесплодия остается относительно стабильной в течение последних 30 лет и составляет 10-15% среди семейных пар репродуктивного возраста (15-44 года). Но количество обращений к врачу по поводу бесплодия в последние годы возросла почти втрое в результате распространения новых технологий лечения. Новые репродуктивные технологии включают индукцию овуляции, внутриматочную инсеминацию, фертилизацию in vitro, перенос гамет в маточные трубы, интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в яйцеклетку, донацию яйцеклеток и сперматозоидов и суррогатное материнство.

Нормальная частота оплодотворения у семейных пар с ненарушенной фертильностью составляет примерно 20-25% в месяц, что соответствует 85-90% для семейной пары в течение 18 мес. Для остальных 10-15% семейных пар, которые не имеют оплодотворению в течение этого периода времени, необходимо исследование причин бесплодия.

Частота наступления беременности больше коррелирует с возрастом матери, чем с возрастом отца. Так, для женщин в возрасте до 30 лет вероятность оплодотворения составляет 70-75%, в ??возрасте 30-35 лет — 60% и в возрасте более 36 лет — 50%. Согласно другим данным, трудности в достижении беременности имеют 10% женщин в возрасте до 30 лет, 15% — в возрасте 30-35 лет, 30% женщин в возрасте 35-40 лет и 50% женщин старше 40 лет.

Этиология. При исследовании причин бесплодия мужской фактор определяется почти в 30% случаев, женский фактор бесплодия — также в 30%, соединенные факторы — в 20% случаев. В 15-20% семейных пар при обследовании из причин бесплодия этиологические факторы не идентифицируемы. С помощью новейших технологий становится возможной идентификация причин бесплодия в 80-90% случаев и успешное лечение 50% семейных пар с этим осложнением.

Мужские факторы бесплодия

Патогенез. Существуют различные причины мужского бесплодия: эндокринные нарушения, анатомические дефекты, аномальная продукция и нарушения подвижности сперматозоидов, сексуальная дисфункция и т.д.

Эпидемиология. Около 30% случаев бесплодия связаны с мужским фактором; еще 20% составляют комбинированные (мужские и женские) факторы бесплодия.

Факторы риска. Мужчины, подвергшихся воздействию токсичных химических препаратов, ионизирующего облучения, чрезмерного теплового воздействия, имеют больший риск бесплодия. Факторами риска нарушения репродуктивной функции могут быть также паротит в анамнезе, варикоцеле, хирургическое лечение грыж, опухоли гипофиза, применение анаболических стероидов, травмы яичек, импотенция. Некоторые медикаментозные препараты также способны нарушать количество и качество сперматозоидов.

Медикаменты, влияющие на количество и качество сперматозоидов

  • Циметидин
  • Сульфасалазин
  • Спиронолактон
  • Анаболические стероиды
  • Нитрофураны
  • Химиотерапевтические агенты
  • Эритромицин
  • Марихуана
  • Тетрациклин
  • Алкоголь

Клиническая манифестация

Анамнез. Выясняют наличие отцовства в анамнезе, воздействия агрессивных факторов, паротита, ЗППП, операций по поводу грыж, опухолей, травмы гениталий.

Объективное обследование проводят с целью выявления признаков дефицита тестостерона, наличия варикоцеле, идентификации отверстия мочеиспускательного канала, оценки размера яичек.

Диагностика. Анализ спермы (спермограмма) является основным методом исследования мужского бесплодия. Оценивают количество сперматозоидов, общий объем семенной жидкости, подвижность, морфологию, рН, а также количество лейкоцитов, ферментативную активность.

Основные показатели нормальной спермограммы

  • Объем > 2 мл
  • Подвижность сперматозоидов > 50% с активным движением вперед рН 72-7,8
  • Нормальная морфология сперматозоидов > 30%
  • Количество сперматозоидов > 20 млн / мл

В случае аномального анализа спермы выполняют эндокринное обследование, включающее оценку функции щитовидной железы, сывороточный уровень тестостерона, пролактина и ФСГ и может обнаружить паренхиматозные поражения яичек.

Посткоитальной тест демонстрирует взаимодействие между сперматозоидами и цервикальной слизью. Нормальные результаты теста сопровождаются наличием значительного количества сперматозоидов с активным движением вперед в прозрачной ацеллюлярной слизи шейки матки.

Лечение. Лечение начинают с оптимизации половых отношений, которые рекомендуют каждые 2 дня в течение овуляторного периода при положении женщины на спине для более длительного контакта семенной жидкости с шейкой матки. Женщине рекомендуют лежать на спине с приведенными к груди коленями в течение не менее 15 мин после полового акта. Мужчинам рекомендуют избегать тесного белья, сауны, горячих ванн, прекращения употребления определенных медикаментов и экспозиции токсичных веществ.

Лечение при уменьшении количества и подвижности сперматозоидов зависит от причины этого осложнения. При гипоталамо-гипофизарных заболеваниях проводят лечение путем инъекций менопаузального гонадотропина человека. Варикоцеле подлежит хирургической коррекции (лигация).

При уменьшении объема спермы обычно выполняют внутриматочную инсеминацию или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в яйцеклетку. Развитие этого метода обусловил революционные изменения в лечении мужского бесплодия. Этот метод заключается в выделении сперматозоидов, их специальной подготовке, прямой инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с последующим введением фертилизированной яйцеклетки в полость матки или маточную трубу или введением зиготы в маточную трубу. Сперму получают при эякуляции или путем прямой аспирации из ткани яичек — тестикулярной экстракции сперматозоидов или придатков яичка — микрохирургической эпидидимальной аспирации сперматозоидов.

В рефрактерных случаях мужского бесплодия может быть высокоэффективной искусственная инсеминация сперматозоидами донора.

Женские факторы бесплодия

Около 30% случаев бесплодия в браке связаны с женскими факторами, еще 20% — с комбинированными (женскими и мужскими) факторами бесплодия. Женские факторы бесплодия включают анатомические и овуляторные расстройства.

Перитонеальные и трубные факторы

Патогенез. Основные перитонеальные и трубные факторы бесплодия включают эндометриоз и тазовые адгезии.

Эндометриоз может локально инвазировать ткани и вызывать тяжелое воспаление и развитие адгезий. Эндометриоз может влиять на подвижность маточных труб, вызывать их обструкцию, образовывать перитубарные и периовариальные сращения, которые могут полностью укрывать поверхность яичника и предотвращать высвобождение яйцеклетки или попадание ее в маточной трубы. Бесплодие также может иметь место при минимальном эндометриозе.

Другими важными причинами трубно-перитонеальной формы бесплодия являются трубные окклюзии (дистальные, проксимальные, истмические и соединенные) и тазовые адгезии.

Тазовые адгезии, или спайки (рубцовая ткань), могут образовываться в результате предыдущей тазовой хирургии или острых воспалительных заболеваний органов таза (ЗЗОТ), разрыва тубоовариальных абсцессов и внутренних органов (аппендицит, дивертикулит). Подобно эндометриозу, тазовые адгезии влияют на проходимость и мобильность маточных труб и могут вызывать их окклюзии.

Эпидемиология. Перитонеальный фактор имеет место в 40% случаев женского бесплодия; и около 7-10% женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом.

Итак, факторы риска трубно-перитонеального бесплодия включают эндометриоз, воспалительные заболевания органов таза, предварительную абдоминальную или тазовую хирургию.

Клиническая манифестация

Анамнез. Женщины с эндометриозом нередко страдают циклической тазовой болью, дисменореей, диспареунией или аномальными маточными кровотечениями. Тазовые адгезии могут быть бессимптомными или ассоциированными с различными степенями тазовой боли (хроническая тазовая боль), которая усиливается во время движений или подъема.

Трубный фактор бесплодия следует заподозрить у пациенток с предыдущей трубной хирургией, разрывом аппендикса, туберкулезом, использованием ВМС, септическим абортом, при наличии в анамнезе ЗППП (гонорея, хламидиоз). Но более 50% женщин с трубными поражениями и / или тазовыми спайками могут не иметь анамнестических подтверждений заболевания.

Объективное обследование. Клинические данные при раннем эндометриозе или тазовых адгезиях могут быть незначительными или отсутствовать. Наиболее часто имеют место ограничения подвижности матки, фиксация матки в ретрофлексии, узловатость и болезненность в области крестцово-маточных связок, болезненность и фиксированность придатков матки.

Диагностика. Эндометриоз и тазовые адгезии можно подозревать при клиническом обследовании, но для подтверждения диагноза и стадирования эндометриоза необходима прямая визуализация при лапароскопии (или, в случае необходимости, лапаротомии). Эндометриомы и другие объемные образования яичников можно подозревать при ультрасонографии органов малого таза. Проходимость маточных труб обычно проверяют с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) в первые 7 дней менструального цикла или при хромосальпингоскопии при лапароскопии.

Противопоказания для ГСГ включают острую тазовую инфекцию (абсолютное противопоказание), объемные образования в тазу, по данным ультрасонографии или бимануального обследования, наличие тазовых инфекций или операций на органах таза (относительные противопоказания) в анамнезе.

Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют оральное (доксициклин) или внутримышечное применение антибиотиков перед ГСГ. Возможные осложнения ГСГ включают кратковременную боль (ему можно предотвратить или уменьшить путем назначения премедикации или НПВП перед процедурой) и развитие острого сальпингита (1-3% случаев).

На дооперационном этапе обследования могут быть использованы также соногистерография или гидросонография (с введением в полость матки стерильного физиологического раствора), контрастная соногистерография (с Эховистом).

Лечение. Симптоматическое лечение эндометриоза может быть проведено как хирургическим, так и медикаментозным путем. Медикаментозным лечением эндометриоза может временно уменьшить симптомы заболевания (агонисты ГнРГ, даназол, медроксипрогестерон, оральные контрацептивы), но не улучшает фертильность больных. Увеличение фертильности у таких больных может быть достигнуто только хирургическим путем — устранением всех перитубарных, перияичниковых и других тазовых адгезий (сальпингоовариолизис, адгезиолизис) при лапароскопии и, в случае необходимости, лапаротомии, а также путем эксцизии, коагуляции, фульгурации или вапоризации эндометриоидных имплантов.

Считают, что метод хирургического лечения эндометриоза не влияет на частоту беременности. Каутеризация, эксцизия, лазерная аблация имеют подобное влияние на фертильность. Частота наступления беременности после хирургического лечения эндометриоза зависит от стадии заболевания: 75% при легкой и умеренной формах и 30-40% — при тяжелом эндометриозе.

Наиболее эффективным лечением трубного фактора бесплодия является фертилизация. Но в некоторых случаях хирургическая реконструкция маточных труб возможна, хотя увеличивает риск внематочной беременности.

При дистальной трубной окклюзии успешное лечение может быть достигнуто путем лапароскопической дистальной сальпингостомии / неосальпингостомии. Проксимальная трубная окклюзия может быть устранена при гистероскопической трубной реканализации. Комбинированные случаи проксимальной и дистальной трубной окклюзии подлежат лечению путем фертилизация in vitro.

Микрохирургическая тубопластика с тубарным реанастомозом также может быть эффективной для лечения трубной окклюзии вследствие предшествующих воспалительных заболеваний маточных труб или предыдущей лигации маточных труб (трубной стерилизации). Но положительные результаты этих операций при тяжелых поражениях маточных труб могут быть меньше, чем при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ШР). Преимуществами тубопластики есть возможность, при положительном результате, достижения многократной беременности, тогда как вспомогательные репродуктивные технологии ассоциируются с большими экономическими затратами и необходимостью многократного повторения попыток для достижения одной беременности. Кроме того, оба эти методы — как тубопластика, так и ИУР — увеличивают риск внематочной беременности.

Трубная хирургия является более успешной в тех случаях, когда слизистая оболочка маточных труб не претерпела значительных повреждений. Если эндосальпинкс является облитерированным, более успешным будет использование ИУР. Кроме того, если поражение маточных труб обуславливает образование гидросальпинкса, удаление пораженной трубы (или труб) улучшает результаты ИУР.

Маточный фактор бесплодия

Патогенез. Разнообразные маточные факторы, которые могут быть причинами бесплодия, включают субмукозные миомы, внутриматочные синехии, врожденные аномалии (двурогая матка, маточная перепонка). Кроме того, патологические состояния эндометрия (гиперплазия эндометрия, несоответствие эндометрия фазе менструального цикла, рак) могут вызывать бесплодие. Эти факторы могут вызывать деформацию полости матки, предотвращать имплантации или нарушать развитие яйцеклетки в эндометрии.

Эпидемиология. Маточный фактор является ответственным примерно за 10% случаев женского бесплодия.

Факторы риска маточного фактора бесплодия включают состояния, которые могут вызывать внутриматочные адгезии (эндометрит, воспалительные заболевания органов таза, инфекции после самопроизвольных выкидышей, многочисленные выскабливание полости матки и т.д.).

Клиническая манифестация

Анамнез. Клиническая презентация маточного фактора бесплодия зависит от этиологии. Для многих этих состояний единственным симптомом может быть бесплодие. Наиболее часто в анамнезе имеет место эндометрит, воспалительные заболевания органов таза, тазовая боль, лихорадка, субмукозная миома матки, привычное невынашивание беременности, аномальные маточные кровотечения. Клиническим проявлением маточной перепонки может быть привычное невынашивание беременности.

Объективное обследование. Проявляют состояние матки и придатков, наличие миом, признаки тазовой инфекции. Выполняют бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.

Диагностика. С целью выявления анатомических аномалий репродуктивного тракта выполняют ультрасонографию органов малого таза, в том числе соногистерографию с физиологическим раствором хлорида натрия, гистеросальпингографию (ГСГ) в первые 7 дней менструального цикла. С помощью ГСГ наиболее часто выявляются такие состояния, как внутриматочные адгезии, субмукозную миому матки и полип эндометрия. Гистероскопия, гистерорезектоскопия и лапароскопия выполняются на завершающем этапе обследования с целью прямой визуализации и коррекции выявленных аномалий.

Лечение. Внутриматочные синехии и маточная перепонка подлежат хирургическому лечению при оперативной гистерорезектоскопии путем синехиолизиса, резекции внутриматочной перегородки с последующим назначением эстрогенной терапии и / или введением ВМС для профилактики образования рецидивных адгезий. Восстановление фертильности после таких операций возможно в 50% случаев.

Ведение больных с двурогой маткой является противоречивым. Предлагают методики метропластика или серкляж на шейку матки, но такие пациентки могут иметь спонтанную беременность без хирургического вмешательства. При выявлении миомы матки, которая может влиять на репродуктивную функцию, выполняют консервативную миомэктомию как при оперативной гистероскопии (резекция миоматозного узла), так и при лапароскопии (лапаротомии). В некоторых случаях (большие перешейки миомы) более целесообразен вагинальный доступ.

Цервикальный фактор бесплодия

Патогенез. Фертильность может иметь место при аномалиях шейки матки, цервицит, аномальной продукции цервикальной слизи. Цервикальный стеноз может быть ятрогенным или развиваться вследствие образования рубцовой ткани после конизации шейки матки, многочисленных (4 и более) расширений цервикального канала при абортах и выскабливании полости матки или при широкой лазерной и электрокаутеризации шейки матки. Эти процедуры могут приводить к деструкции эндоцервикального эпителия, является следствием неадекватной продукции цервикальной слизи.

Эпидемиология. Цервикальный фактор является причиной 10% случаев женского бесплодия.

Клиническая манифестация

Анамнез. Собирают информацию о предыдущей хирургии шейки матки: электро-, лазерная каутеризация, биопсия, криохирургия шейки матки, многократные дилатации шейки матки, количество абортов.

Объективное исследование. При гинекологическом исследовании обследуют шейку матки в зеркалах, выполняют кольпоскопию, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого шейки матки, скрининг на ИППП, оценивают количество, качество, цвет, прозрачность, растяжение и кристаллизацию цервикальной слизи в предовуляторной период.

Диагностика. Выполняют исследование цервикальной слизи и посткоитальный тест.
Посткоитальный тест выполняют в середине менструального цикла через 2-8 ч (максимум 12 ч) после полового акта. Оценивают качество, количество цервикальной слизи и количество в нем подвижных сперматозоидов. Нормальный посткоитальный тест демонстрирует обильную, светлю, прозрачню, жидкую, ацелюлярную цервикальную слизь с наличием в ней > 5 подвижных сперматозоидов в одном поле зрения микроскопа.

Аномальный посткоитальный тест требует повторения в связи с высокой частотой ложноотрицательных результатов. Интересным является тот факт, что во многих случаях семейные пары с ненарушенной фертильностью имеют аномальный посткоитальный тест.

Лечение цервикального фактора бесплодия зависит от его причины. Цервикальный стеноз подлежит лечению путем хирургической или механической дилатации цервикального канала. Бесплодие в случаях цервикального стеноза и аномального цервикальной слизи имеет лучшие результаты лечения при использовании внутриматочной инсеминации (ИС). ИС является наиболее эффективным методом лечения всех форм бесплодия, связанных с шеечного фактора. При рефрактерности к ИС пациентки подлежат лечению с помощью ИС, Сирт или 2ИРТ.

Овуляторный фактор бесплодия

Ановуляция — несостоятельность яичника производить яйцеклетку. Ановуляция может быть первичной (ассоциированная с первичной аменореей) и вторичной (утрата способности к овуляции после предыдущих овуляторных циклов).

Патогенез. Дизрупция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси может приводить к аменорее, олигоменорее, меноррагиям и бесплодию вследствие нарушений фолликулогенеза, овуляции и развития эндометрия.

Согласно классификации ВОЗ, овуляторные факторы бесплодия распределяют на 3 категории:

1) гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

2) гипоталамо-гипофизарная дисфункция

3) яичниковая недостаточность.

Эпидемиология. Овуляторный фактор имеется среди причин женского бесплодия в 40% случаев. Причинами первичной ановуляции чаще являются следующие состояния:

  • гипотиреоидизм;
  • гипоталамическая дисфункция
  • аномальная масса тела;
  • дисгенезия гонад.

Наиболее частыми причинами вторичной ановуляции являются:

1) синдром поликистозных яичников (СПКЯ);

2) гипо / гипертиреоидизм;

3) энзимные нарушения надпочечников;

4) гиперпролактинемия;

5) стресс;

6) беременность;

7) преждевременная яичниковая недостаточность;

8) гипоталамические причины.

Синдром поликистозных яичников сопровождается хронической гиперандрогенной ановуляцией. Гипотиреоидизм вызывает ановуляцию, возможно, за счет роста выработки пролактина. Повышение уровня надпочечниковых андрогенов приводит к центральной супрессии овуляции. Увеличение уровня пролактина влияет на продукцию ГнРГ, что приводит к нарушению выделения гонадотропинов гипофизом и последующей дисфункции яичников. Гиперпролактинемия может быть следствием гипертиреоидизма или пролактин-секретирующей опухоли (пролактинома, аденома гипофиза).

Клиническая манифестация

Анамнез. Выясняют особенности пубертатного периода, менструального анамнеза, наличие беременностей, самопроизвольных выкидышей, эндометриоза, галактореи, изменений массы тела или «горячих приливов». Пациентки могут жаловаться на аменорею, олигоменорею или меноррагию. Наличие овуляции подозревается при таких анамнестических данных:

  • менструации с регулярным месячным интервалом;
  • боли в середине цикла в нижних отделах живота (овуляторная боль);
  • болезненность молочных желез и ощущения дискомфорта в малом тазу перед менструацией;
  • легкая дисменорея.

Объективное обследование. При объективном обследовании выявляют признаки гирсутизма, вирилизации, гипотиреоидизма, преждевременной яичниковой недостаточности, инсулинорезистентности. Оценивают степень развития молочных желез как признак эстрогенной секреции в прошлом, а также складчатость, влажность влагалища, количество и качество цервикальной слизи как критерий имеющейся секреции эстрогенов.

Диагностика. Начальными действиями при исследовании причин овуляторного бесплодия является идентификация овуляции путем проведения тестов функциональной диагностики: оценки менструального цикла, измерения базальной температуры тела, мониторинга качества и количества цервикальной слизи, определения уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы (на 22-25 день цикла), наличия овуляторных симптомов (односторонняя боль, незначительные кровянистые выделения, наличие предменструального синдрома (сопровождает преимущественно овуляторные циклы). Существуют специальные наборы-киты для определения овуляции.

Биопсия эндометрия выполняется для оценки морфологии желез и стромы эндометрия и их соответствия фазе менструального цикла (достаточность прогестеронового влияния на эндометрий). Этот метод является наиболее точным для идентификации овуляции и дефекта лютеиновой фазы менструального цикла.

Прогестероновый тест может быть выполнен для оценки эстрогенной насыщенности и способности эндометрия отвечать кровотечением на соответствующую стимуляцию. Прогестероновый тест заключается в назначении 10 мг / день прогестерона в течение 5-10 дней для созревания эндометрия, после прекращения введения прогестинов в течение 1 нед имеет место кровотечение отмены.

Эндокринное обследование включает определение уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) и антитиреоидных антител. Пациентки с гиперпролактинемией подлежат обследованию на предмет наличия гипотиреоидизма, галактореи, нарушений полей зрения. В случае гипертиреоидизма коррекция функции щитовидной железы способствовать нормализации уровня пролактина.

Если тиреоидная функция нормальной, наличие микро или макроаденомы гипофиза подтверждают с помощью магнитно-резонанса (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). При подозрении на синдром Кушинга определяют сывороточный уровень тестостерона, дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭАС), 17-гидроксип-рогестерону, уровень кортизола в суточном (24-часовой) анализе мочи, тест с ночной супрессией дексаметазона.

Исследования яичникового резерва заключается в определении уровня ФСГ на 3-й день менструального цикла. Повышение уровня ФСГ свидетельствует о яичниковой недостаточности.

Лечениезаключается в коррекции причины овуляторной дисфункции. Овуляция может быть восстановлена ??в 90% случаев эндокринных нарушений при адекватной коррекции соответствующего расстройства.

При невозможности восстановления овуляции применяют индукцию овуляции с помощью медикаментозных препаратов. Наиболее частой причиной овуляторных расстройств является гипоталамо-гипофизарная дисфункция (группа 2). Для таких пациенток первая линия терапии заключается в назначении кломифена. Механизм действия кломифена заключается в связывании нестероидного лиганда с эстрогеновыми рецепторами в гипоталамусе, стимулирует пульсационный выброс ФСГ и ЛГ гипофизом и, соответственно, вызывает развитие фолликулов.

Если лечение кломифеном не дает результатов, индукция овуляции и наступления беременности достигается путем комбинации назначение препаратов гонадотропинов человека и некоторых форм вспомогательных репродуктивных технологий. У пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (группа 1) овуляции достигают с помощью пульсационной ГнРГ-терапии или применения гонадотропинов человека. Но для пациенток 3-й группы лечения на сегодняшний день не существует, потому что такие больные не имеют жизнеспособных ооцитов. Таким пациенткам можно рекомендовать донацию яйцеклеток, суррогатное материнство или адаптацию ребенка.

Необъяснимое бесплодие

У семейных пар, которые проходят полное обследование, в 5-10% случаев причина бесплодия не определяется. В таких случаях, возможно, имеют место нарушения транспорта сперматозоидов, наличие антиспермальных антител или аномалии пенетрации и фертилизации яйцеклетки.

Если при углубленном обследовании не удается выявить причин бесплодия, считают, что лечение бесплодия в таком случае не будет иметь успеха, хотя некоторым из них проводят от 3 до 6 циклов лечения пергоналом с последующим применением ИС, ИУР или Сирте. Частота наступления беременности у семейных пар с необъяснимым бесплодием, не получающих лечения, составляет 60% в течение 3-5 лет. Другие лечебные действия включают донацию сперматозоидов, суррогатное материнство, адаптацию ребенка или психологическую поддержку бездетности.

Итак, алгоритм обследования семейной пары из причин бесплодия должен на I этапе обследования включать следующие основные шаги:

1) анализ спермограммы для выяснения мужского фактора бесплодия;

2) документация овуляции;

3) исследование анатомии маточных труб при ГСГ.

Дополнительные методы обследования на I этапе включают лапароскопическую визуализацию органов таза, верификацию и документацию диагноза и исследования яичникового резерва у женщин в возрасте > 35 лет. Решение проблем, выявленных на I этапе, обычно способствует увеличению частоты наступления беременности.

На втором этапе обследования исследуют цервикальный фактор (посткоитальной тест), иммунологические факторы бесплодия (антиспермальные антитела), наличие дефекта лютеиновой фазы цикла, бактериологическое исследование спермы и цервикальной слизи. Но в случае аномальных результатов тестов второго этапа обследования, лечение таких женщин не улучшает результатов достижения фертильности.

Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/patient.gynecology/48694/
Другие записи: