Категории

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы

Павел Гележе. Радионуклидные методы в диагностике рака предстательной железы.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы. Роль трансректальной пункционной биопсии.

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы проводится, главным образом, с хроническими воспалительными процессами в простате, с аденомой парауретральных желез, саркомой, простатическими камнями, а также с опухолью шейки мочевого пузыря, проросшей в предстательную железу.

Хронические воспалительные процессы. Рак предстательной железы легко смешать с банальным хроническим простатитом. В пользу хронического простатита говорит наличие острого простатита в анамнезе, чаще гонорейного или трихомонадного происхождения. Хронический простатит нередко сопровождается уретритом. Наиболее характерными дифференциально-диагностическими признаками рака в подобных случаях служат очень рано возникающая тугоподвижность железы при ощупывании, появление опухолевой инфильтрации ближе к краям железы и распространение ее вглубь.

При обследовании сока предстательной железы при хроническом простатите обнаруживается много лейкоцитов и незначительное количество лецитиновых зерен. При раке предстательной железы можно обнаружить атипические раковые клетки. Учитывается и возраст больного, так как рак предстательной железы у мужчин моложе 45 лет встречается в виде редкого исключения.

Нетрудно распознать туберкулез, когда имеется одновременное заболевание туберкулезом предстательной железы, мочевых путей и наружных половых органов.

Изолированное поражение туберкулезом предстательной железы встречается довольно редко. В этих случаях в пользу туберкулеза говорят наличие гноя в соке предстательной железы и во второй порции мочи, а также наблюдаемое иногда выделение гноя из уретры при дефекации.

Актиномикоз предстательной железы встречается редко и часто сочетается с поражением других органов мочеполовой системы. Для актиномикоза простаты характерно возникновение свищей на промежности, в отделяемом которых могут быть найдены друзы актиномицетов. При посеве гнойного отделяемого можно получить рост культуры актиномицетов.

Сифилис предстательной железы протекает без боли. Существенную помощь в диагнозе оказывают тщательно собранный анамнез и серологические реакции. Распознаванию рака и хронических воспалительных процессов предстательной железы помогает проба с радиоактивными изотопами. В сомнительных случаях производят инструментальную биопсию.

Аденома простаты. Аденома и рак предстательной железы без метастазов имеют почти одинаковое клиническое проявление. В пользу рака говорят боли в крестце, ногах и по ходу седалищных нервов, которые обычно при аденоме не наблюдаются. При пальцевом ощупывании предстательной железы через прямую кишку в случаях рака определяется хрящевой плотности бугристый инфильтрат неправильной формы без четких контуров. Аденома предстательной железы определяется в виде опухоли мягкоэластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами.

При цистоскопии больных раком простаты край шейки мочевого пузыря нормален или волнист (фестончат) до тех пор, пока опухоль не прорастет слизистую. Цистоскопия больных аденомой предстательной железы обнаруживает характерную для этого заболевания деформацию шейки. При увеличении обеих долей предстательной железы последние выбухают в виде “занавески”. В случаях увеличения одной из боковых долей наблюдается деформация шейки на соответствующей стороне. При аденоме средней доли предстательной железы выбухает задняя часть шейки. Часто при аденоме наблюдается увеличение средней и боковых долей предстательной железы, а при цистоскопии видны все три выбухания шейки мочевого пузыря.

На выделительной урограмме у больных раком предстательной железы в случаях, протекающих с компрессией мочеточников, наблюдается выполнение контрастным веществом расширенных мочеточников и почечных лоханок. При этом остаточной мочи в мочевом пузыре может и не быть. При аденоме расширение и атония верхних мочевых путей появляются уже после пребывания остаточной мочи в мочевом пузыре в течение длительного времени. Поэтому расширение верхних мочевых путей может зависеть от аденомы предстательной железы только при наличии определенного количества остаточной мочи в мочевом пузыре. Отсутствие остаточной мочи при расширенных мочеточниках и лоханках говорит в пользу рака предстательной железы.

Камни предстательной железы. Простатические камни могут давать такие же, как и рак предстательной железы, расстройства мочеиспускания и боли в заднем проходе. Однако камни обычно не приводят к задержке мочи. При камнях предстательной железы боли в заднем проходе усиливаются при сидении на твердом, при акте дефекации, во время полового сношения. В последнем случае часто в эякуляте обнаруживают кровь. Иногда моча после массажа предстательной железы содержит конкременты, попавшие из предстательной железы в заднюю уретру и смытые током мочи. Пальпаторное обследование при том и другом заболевании обнаруживает увеличенную плотную бугристую предстательную железу. Ощупывание ее при камнях бывает болезненным, что при раке наблюдается лишь изредка. Пальпация предстательной железы, содержащей множество конкрементов, часто дает ощущение крепитации.

Рак шейки мочевого пузыря. Наиболее сложным в дифференциально-диагностическом отношении является рак предстательной железы в той стадии, когда опухоль прорастает все слои шейки мочевого пузыря и вдается в полость последнего. Тогда при отсутствии характерных для рака предстательной железы костных метастазов, проросший в шейку мочевого пузыря, трудно отличить от рака шейки мочевого пузыря, инфильтрировавшего простату. В таких случаях диагноз может быть уточнен лишь с помощью эндовезикальной или открытой промежностной биопсии.

Источник: https://StudFiles.net/preview/2041724/

Дифференциальная диагностика

У подавляющего числа мужчин пожилого и старческого возраста (80 — 84%), предъявляющих жалобы на учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, императивность позывов на мочеиспускание с пальпаторно определяемой при ректальном исследовании увеличенной предстательной железой плотно-эластической консистенции, четко отграниченной от окружающей ее ткани, диагноз аденомы предстательной железы не вызывает сомнений. Однако у 16 — 20% больных симптомы нарушенного мочеиспускания не связаны с развитием аденомы предстательной железы. Дисфункция нижних мочевых путей с нарушением оттока мочи в шеечно-уретральном сегменте в этой группе больных связана с необструктивным (нейрогенный мочевой пузырь) и обструктивным процессом иной этиологии, чем аденома предстательной железы (стриктура мочеиспускательного канала, склероз предстательной железы, рак мочевого пузыря, камни пузыря). Все эти заболевания могут симулировать клиническую картину аденомы предстательной железы. Ошибочный диагноз в таких случаях приводит к неоправданной и неправильной тактике хирургического лечения, и выполнение этим больным «аденомэктомии» значительно ухудшает течение основного заболевания и может иметь тяжелые последствия. В связи с этим при обследовании мужчин пожилого и старческого возраста не следует забывать о возможности взаимосвязи нарушения мочеиспускания с рядом обструктивных и необструктивных процессов в шеечно-уретральном сегменте, патологией мочевого пузыря, не связанных с аденомой предстательной железы.

Клинически аденома предстательной железы может длительное время протекать асимптомно, и диагноз устанавливается при случайном пальцевом ректальном исследовании железы во время профилактического осмотра или же внезапном возникновении острой задержки мочеиспускания. Такой длительный бессимптомный характер заболевания объясняется медленно прогрессирующим (в течение десятилетий) ростом аденомы предстательной железы, что сопровождается приспособлением мочевых путей к изменению их физиологического состояния. Однако в большинстве случаев аденома предстательной железы проявляется симптомами раздражения мочевого пузыря и симптомами, связанными с препятствием к оттоку мочи в шеечно-уретральном сегменте (учащенное мочеиспускание, императивность позывов, императивное недержание мочи, никтурия, затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи, выделение мочи каплями к концу акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Эти симптомы в литературе нередко называются простатизмом, который наблюдается у мужчин пожилого и старческого возраста и может быть причинно связан не только с аденомой предстательной железы, но и с другими заболеваниями нижних мочевых путей различного генеза. Нам представляется целесообразным классифицировать причины, вызывающие расстройства мочеиспускания, которые могут быть ошибочно диагностированы как аденома предстательной железы, на три группы: механические препятствия к оттоку мочи в шеечно-уретральном сегменте (склероз предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала, Рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, камни пузыря, врожденные кисты мюллеровых протоков); нейрогенный мочевой пузырь; инфекционно-воспалительные процессы предстательной железы и мочевого пузыря. Каждое из вышеперечисленных заболеваний имеет свои характеристики, которые дают возможность установить их отличительные от аденомы предстательной железы черты.

Первичное нарушение проходимости шеечно-уретрального сегмента развивается при склерозе предстательной железы. Заболевание характеризуется фиброзным изменением структуры железы, что связано с соединительнотканным перерождением железистой ткани и распространением процесса на шейку мочевого пузыря, предстательную часть мочеиспускательного канала, устья мочеточников и семенные пузырьки. Причинными факторами заболевания являются инфекционный и аллергический простатит, дисэмбриогенез железы, нейротрофические и посттравматические изменения. Весьма вероятно, что в патогенезе контрактуры шейки пузыря при склерозе предстательной железы играет роль диссинергия сфинктерно-детрузорного механизма с избыточной адренергической импульсацией в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, что приводит к пролонгированному инверсионному сокращению шейки пузыря во время мочеиспускания. Клиническая картина заболевания характеризуется симптомами расстройства мочеиспускания, постепенным развитием хронической задержки мочеиспускания, расширением верхних мочевых путей. В последующем присоединяется инфекция, развиваются пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность.

Склероз предстательной железы проявляется в более молодом возрасте, чем аденома предстательной железы, обычно у мужчин 30 — 50 лет. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа небольших размеров и плотной консистенции, в то время как при аденоме предстательной железы отмечается увеличение размеров железы и сохранение ее эластической консистенции. Диагностика склероза железы основывается на результатах рентгенологических, уродинамических и ЭМГ-исследований. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей по данным
функциональных исследований проявляются снижением скорости потока мочи на фоне нормальной или повышенной сократительной способности детрузора и полного расслабления наружного сфинктера мочеиспускательного канала в периоде мочеиспускания. Диагноз дополняется рентгенологическими признаками обструкции на уровне шеечно-уретрального сегмента. На цистоуретрограммах наблюдаются сужение и укорочение предстательной части мочеиспускательного канала, нижний контур пузыря находится на 2 — 3 см выше лобкового симфиза и отсутствует дефект тени мочевого пузыря, характерный для аденомы предстательной железы. На восходящей уретроцистограмме определяются удлинение и деформация предстательной части мочеиспускательного канала, образующего острый угол по отношению к мочевому пузырю, открытый кпереди, прослеживается узкая ленточка контрастирующего вещества, проникающего в мочевой пузырь через плотно сжатую фиброзную шейку его. При выраженной степени ригидности предстательной части мочеиспускательного канала нарастают обструктивные симптомы. Это значительно затрудняет дифференциальную диагностику с аденомой предстательной железы, поскольку при выполнении восходящей уретроцистографии констрастирующее вещество не визуализируется в проксимальном отделе мочеиспускательного канала и шейка пузыря не контурируется. В таких случаях дифференциальная диагностика основывается на уродинамических исследованиях. При цистометрии определяется чаще низкое, а не повышенное детрузорное давление. Обструкция на уровне шеечно-уретрального сегмента в связи со склерозом предстательной железы изменяет профиль уретрального давления. В физиологических условиях при мочеиспускании давление по всей длине предстательной части мочеиспускательного канала соответствует детрузорному давлению при его сокращении и падение внутриуретрального давления совпадает с полным расслаблением внутреннего сфинктера. При обструкции на уровне шеечно-уретрального сегмента в периоде мочеиспускания сохраняется изобаричность в мочевом пузыре и предстательной части канала проксимальнее препятствия, в то время как на участке, расположенном дистальнее препятствия, оно значительно падает по отношению к детрузорному давлению. Так, при детрузорном давлении в периоде мочеиспускания, равном 15 кПа (150 см вод. ст.), давление ниже препятствия составляет лишь 2 кПа (20 см вод. ст.).

Склероз предстательной железы у мужчин старших возрастных групп может сочетаться с ее аденомой. Выявление этой патологии имеет важное практическое значение, так как удаление небольших аденоматозных узлов, обычно сопутствующих склерозу железы, не восстанавливает проходимости шеечно-уретрального сегмента. В таких случаях аденома предстательной железы состоит из мелких множественных аденоматозных узелков, так как соединительнотканное замещение паренхимы железы сдерживает их разрастание. При пальцевом ректальном исследовании определяется умеренное увеличение железы, имеющей однородную плотную консистенцию. В некоторых случаях междолевая бороздка сглажена и определяются рубцовые втяжения на поверхности железы. При склерозе железы нередко прощупываются конкременты в ее ткани. Диагностика основывается на функциональных исследованиях уродинамики в нижних мочевых путях и данных рентгенологического исследования (пневмоцистография, восходящая уретроцистография, микционная цистоуретрография).

Стриктура мочеиспускательного канала нередко сопутствует аденоме предстательной железы у больных с частыми уретритами в анамнезе и проявляется затрудненным мочеиспусканием. Сужение канала выявляется при введении в него инструментов. Диагностика основывается на данных уретроцистографии, позволяющей установить локализацию стриктуры. Стриктура, связанная с перенесенным уретритом, чаще всего локализуется в луковично-перепончатой части канала.

Камни мочевого пузыря вызывают симптомы раздражения пузыря, гематурию и в некоторых случаях могут создавать препятствие к оттоку мочи в шеечно-уретральном сегменте. Камни определяются на обзорных снимках мочевого тракта, цистоуретрограммах или при цистоскопии. Однако не следует забывать о значительной частоте вторичного камнеобразования у больных аденомой предстательной железы с выраженным стазом мочи и вторичной инфекцией мочевых путей.

Рак предстательной железы в отличие от аденомы предстательной железы в начальных стадиях своего развития протекает без симптомов нарушенного мочеиспускания. В связи с этим важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы приобретают ежегодные профилактические осмотры мужчин старших возрастных групп. При выяснении жалоб и анамнеза обращают внимание на наличие и характер симптомов нарушенного мочеиспускания, длительность заболевания, нарастание клинических проявлений болезни, а при пальцевом ректальном исследовании выявляют размер предстательной железы, симметричность долей, консистенцию, состояние границ, выраженность срединной бороздки, характер поверхности, болезненность и степень подвижности слизистой оболочки прямой кишки над ней. Одним из ранних признаков рака предстательной железы являются асимметрия долей железы и уплотнение одной из них. В связи с обычной периферической локализацией опухолевого узла его первоначально небольшие размеры редко вызывают симптомы обструкции. В отличие ог аденомы предстательной железы расстройство мочеиспускания при раке предстательной железы возникает на поздних стадиях заболевания при распространении процесса на шейку мочевого пузыря. Клинически это проявляется затрудненным мочеиспусканием, ослаблением струи мочи. Быстрое нарастание симптомов нарушенного мочеиспускания, боли в костях таза, бедрах, пояснично-крестцовом отделе позвоночника, ухудшение общего состояния, потеря массы тела заставляют заподозрить рак предстательной железы. Диагноз становится очевидным при определяемой пальцевым ректальным исследованием умеренно увеличенной предстательной железе каменистой или хрящевой консистенции, асимметричной, с нечеткими границами, бугристой поверхностью, сглаженностью срединной бороздки, тяжами инфильтратов в окружающей ткани. Ошибочный диагноз рака предстательной железы может быть установлен при узловой форме аденомы предстательной железы, когда при пальцевом ректальном исследовании определяются большие плотные узлы на поверхности железы. В таких случаях диагностика основывается на результатах гистологического исследования кусочков ткани, полученных при пункционной биопсии. Гистологически узловая форма аденомы предстательной железы характеризуется преобладанием фиброзной стромы с умеренным количеством желез. В то же время больные с узловой формой аденомы предстательной железы составляют группу повышенного риска рака предстательной железы в связи с нередким выявлением в биоптатах признаков злокачественного роста.

Значительную диагностическую трудность представляет диагноз аденомы предстательной железы при ее сочетании с раком предстательной железы. Частота таких наблюдений составляет 3—9,5%. У больных с медленно прогрессирующим вариантом клинического течения аденомы предстательной железы наиболее часто выявляются очаги рака в железе. Среди наблюдавшихся нами 537 больных аденомой предстательной железы с торпидным течением заболевания в 7,8% случаев одновременно выявлен рак на основании гистологического анализа удаленных аденоматозных узлов. Клинически рак предстательной железы у больных этой группы диагностирован в 1,5%. В этих случаях при пальцевом ректальном исследовании на фоне четких контуров железы эластической консистенции определялись один или несколько узлов плотнохрящевой консистенции. Картина заболевания характеризовалась болями невралгического характера в области промежности, бедер, прямой кишки, симптомами обструкции в шеечно-уретральном сегменте. Гистологическое исследование энуклеированных аденоматозных узлов методом ступенчатых срезов является наиболее информативным в выявлении сочетания аденомы и рака предстательной железы. Ценную информацию для дифференциальной диагностики аденомы и рака предстательной железы представляют пневмоцистография, эхография и КТ. В отличие от четкой куполообразной тени аденомы, вдающейся в мочевой пузырь, на пневмоцистографии при раке предстательной железы виден дефект наполнения с неровными контурами, дно мочевого пузыря приподнято, нижний его контур имеет асимметричные очертания. Основным эхографическим признаком аденомы предстательной железы, в отличие от рака предстательной железы, являются диффузное увеличение железы с сохранением симметричности эхосигналов от капсулы, однородность эхосигналов от паренхимы. При раке предстательной железы отмечаются нечеткость контуров железы, неоднородность паренхиматозных эхосигналов, пенетрация капсулы, вовлечение в процесс семенных пузырьков. КТ представляет дополнительную информацию о положении, величине железы, ее соотношении с соседними органами, состояния тазовых лимфатических узлов, что служит важными показателями при дифференциации аденомы и рака предстательной железы.

Саркома предстательной железы является довольно редким заболеванием и составляет 0,1% от всех опухолей железы. Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Наиболее характерным симптомом является внезапное появление признаков нарушения мочеиспускания у мужчин молодого возраста. Более редкими являются асимптомное течение заболевания и гематоспермия. При пальцевом ректальном исследовании железа увеличена в размерах, мягкой или кистозной консистенций; У мужчин пожилого и старческого возраста сочетание аденомы предстательной железы с саркомой маловероятно.

Злокачественные опухоли семенных пузырьков относятся к аденокарциномам, развивающимся из эмбрионального эпителия мюллерова бугорка. Опухоли этого типа встречаются крайне редко и обычно являются случайной находкой при аденомэктомии, когда производится ревизия области семенных пузырьков. В то же время значительное разрастание эпителия, прилежащего к семенным пузырькам, образующим папиллярг ную массу, может маскировать развитие аденоматозного узла. В некоторых случаях аденокарцинома семенных пузырьков дает инфильтративный внутриуретральный рост, и диагностика основывается на данных трансуретральной биопсии. Ревизия семенных пузырьков при аденомэктомии имеет важное значение в диагностике и своевременном удалении опухолей этой локализации.

Симптомы нарушения мочеиспускания, симулирующие клиническую картину аденомы предстательной железы, могут наблюдаться при редко встречающихся опухолях предстательной железы — нейрофибромах, гемангиомах, псевдолимфомах, лейкемических инфильтратах железы при лейкемии. Кистозные опухоли мюллеровых протоков клинически проявляются симптомами раздражения и обструкции мочевого пузыря, острой задержки мочеиспускания, гематурией, болями в области промежности и в нижней половине живота. Возрастной диапазон этих опухолей широкий — от младенческого возраста до 75 лет, но чаще они проявляются в 26 — 30 лет. Диагноз основывается на пальпируемой при пальцевом ректальном исследовании опухолевой массе, расположенной выше предстательной железы. В сомнительных случаях ультразвуковая диагностика и КТ подтверждают кистозный характер опухоли. Рентгенологическая визуализация кист возможна при микционной цистоуретрографии в случаях возникновения рефлюкса контрастирующего препарата. Кисты мюллеровых протоков часто сочетаются с гипоспадией и крипторхизмом.

Сочетание ирритативных мочевых симптомов с гематурией при отсутствии значительного объема остаточной мочи должно настораживать в отношении рака мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря характеризуются внутрипузырным дефектом на пневмоцистографии, деформацией стенок мочевого пузыря и их типичной цистоскопической картиной. У некоторых больных с диффузной карциномой мочевого пузыря трудно выявить очаг поражения при цистоскопическом исследовании, в связи с чем возникает необходимость в биопсии подозрительного участка для подтверждения диагноза. Частота сопутствующих аденоме предстательной железы опухолей мочевого пузыря составляет 0,2—1,5%. В ряде случаев их диагностика затруднена. Это относится к небольшим неинвазивным опухолям, локализующимся в области шейки пузыря и мочепузырного треугольника при сопутствующей большой аденоме предстательной железы, что не позволяет выявить новообразование пузыря при пневмоцистографии. Наиболее информативным методом диагностики сопутствующего аденоме предстательной железы рака мочевого пузыря является ультразвуковое сканирование. На эхограммах опухоль мочевого пузыря визуализируется в виде образования средне- и низкоамплитудной эхоструктуры, растущего в просвет мочевого пузыря; при неинвазивном характере роста опухоли четко определяются ее основание и сохраненное послойное строение стенки пузыря.

Нейрогенный мочевой пузырь. Симптомы императивности позывов на мочеиспускание, императивное недержание мочи у больных с отсутствием обструкции в шеечно-уретральном сегменте могут быть связаны с нестабильностью сокращений детрузора. Наблюдаемые у этих больных вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, небольшой объем выделяемой мочи нередко ошибочно истолковываются как обструктивные симптомы. Следует отметить, что нестабильность детрузора может развиться вторично вследствие обструкции шейки пузыря аденоматозными узлами. Это подтверждается высокой частотой детрузорной нестабильности при аденоме предстательной железы (до 60%), которая исчезает после своевременной аденомэктомии. В то же время оперативное вмешательство по поводу ошибочного диагноза аденомы предстательной железы, когда детрузорная нестабильность не является следствием обструкции шеечно-уретрального сегмента, значительно ухудшает состояние больного. Важное место в дифференциальной диагностике нарушений уродинамики в нижних мочевых путях, связанных с аденомой предстательной железы или же с другими причинами, должны занять функциональные методы диагностики. Большое значение в диагностике обструктивных и необструктивных нарушений уродинамики в нижних мочевых путях имеет определение уретрального сопротивления, которое вычисляется путем деления величины внутрипузырного давления на величину скорости потока мочи. Уретральное сопротивление в норме 0,26 ± 0,19 уел. ед., повышение его выше 0,45 уел. ед. соответствует обструкции в шеечно-уретральном сегменте. При снижении скорости потока мочи, определяемой при урофлоуметрии, и низком детрузорном давлении по данным цистометрии нарушения мочеиспускания с большой степенью вероятности обусловлены нестабильностью детрузора, а не обструкцией в шеечно-уретральном сегменте. Нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста, связанные с нестабильностью сокращений детрузора, наблюдаются при церебральном атеросклерозе с синдромом паркинсонизма, при дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии, особенно часто при сахарном диабете.

Детрузорная арефлексия сопровождается затрудненным мочеиспусканием, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы предстательной железы. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов S2-4 спинного мозга, а также при повреждении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или при поражении супраспинальных проводящих путей. Детрузорная арефлексия возникает при ишемической и травматической миелопатии, рассеянном склерозе, разрыве межпозвоночных дисков, диабетической нейропатии. Диагноз неврологического заболевания, вызвавшего детрузорную арефлексию, становится очевидным на основании анамнестических данных и неврологического исследования. Поражение крестцовых сегментов спинного мозга диагностируется на основании снижения поверхностной чувствительности в области промежности и исчезновения луковично-пещеристого рефлекса, который вызывается кратковременным сдавливанием головки полового члена, в результате чего происходит быстрое сокращение произвольного сфинктера заднепроходного отверстия и сокращение луковично-пещеристой мышцы, которое определяется визуально. Отсутствие луковично-пещеристого рефлекса свидетельствует о повреждении рефлекторной дуги на уровне крестцовых сегментов спинного мозга. Диагноз детрузорной арефлексии подтверждается определением внутрипузырного давления, которое включает регистрацию внутрибрюшного и детрузорного давления. Повышение внутрипузырного давления у больных с детрузорной арефлексией в периоде мочеиспускания происходит за счет сокращения мышц живота, способных создавать повышенное внутрибрюшное давление (более 10 кПа, или 100 см вод. ст.). Неврогенная этиология детрузорной арефлексии подтверждается электромиографией наружного сфинктера.

В ряде случаев клинические различия между аденомой предстательной железы и хроническим простатитом недостаточно отчетливы. Лечение этих заболеваний отличается присущими им особенностями, в связи с чем необходимо свести до минимума возможность неправильной диагностики. В клинической картине хронического простатита превалируют ирритативные компоненты — учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боли в низу живота, в паховых областях, промежности, крестце и пояснице, нарушение половой функции, раздражительность, головная боль, общая слабость и некоторые другие расстройства неврастенического характера. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа относительно небольших размеров, выявляется неравномерное увеличение долей, поверхность ее неровная  определяются участки размягчения и плотные узелки, болезненность при пальпации. В противоположность аденоме предстательной железы отсутствуют или минимально выражены обструктивные симптомы по данным жалоб больного, эндоскопического и рентгенографического исследования. В секрете предстательной железы выявляются признаки воспаления, содержание лейкоцитов более 20 в поле зрения, снижение лецитиновых гранул и много липиднасыщенных макрофагов, при бактериологическом анализе выделяется патогенная микрофлора. Одним из тяжелых осложнений острого или хронического паренхиматозного простатита является абсцесс железы. Заболевание проявляется преимущественно в молодом возрасте, наблюдается также у мужчин пожилого и старческого возраста, страдающих аденомой предстательной железы и сахарным диабетом. Абсцесс значительно отягощает течение аденомы предстательной железы. Заболевание развивается остро и характеризуется повышением температуры тела до 39 ± 40 °С, ознобом, проливным потом, острыми болями в области промежности, прямой кишке, частым затрудненным мочеиспусканием, признаками интоксикации, возможностью возникновения бактериемического шока. В некоторых случаях отмечается острая задержка мочеиспускания. При пальцевом ректальном исследовании железа увеличена, болезненна, асимметрична, с участками размягчения. На восходящих уретроцистограммах выявляется девиация предстательной части мочеиспускательного канала в сторону непораженной доли, а также полости различной величины в пораженной доле. При исследовании мочи — пиурия; в крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Абсцесс нередко вскрывается в предстательную часть мочеиспускательного канала, после чего самочувствие больных улучшается и боли уменьшаются. Наибольшая вероятность развития абсцесса железы у больных аденомой предстательной железы с сопутствующим простатитом и на фоне сахарного диабета требует своевременной диагностики этого тяжелого осложнения, необходимости скорейшего вскрытия абсцесса и эвакуации гнойного содержимого из его полости, массивной антибактериальной терапии для предотвращения метастатических гнойников и активной коррекции сахара крови.

Аденоме предстательной железы нередко сопутствует хронический простатит, что требует его своевременного выявления и лечения, поскольку он является одним из наиболее частых причин рецидивирующей мочевой инфекции у больных аденомой предстательной железы и играет важную роль в возникновении послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном периоде — острого или обострения хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, уросепсиса, развития стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря. Сопутствующий простатит при аденоме предстательной железы характеризуется выраженными симптомами дизурии, болями в крестце, промежности, изменениями воспалительного характера секрета железы при его микроскопическом исследовании.

При пальцевом ректальном исследовании на фоне равномерной плотноэластической консистенции железы выявляются участки пастозности и болезненности.

Нарушение уродинамики у больных аденомой предстательной железы, застой мочи и частые катетеризации создают условия для развития воспалительного процесса в ткани аденомы. Клиническая картина аденомита проявляется ноющими болями в надлобковой области и крестце, болями режущего характера в мочеиспускательном канале, учащением позывов, повышением температуры тела, общей слабостью, потерей аппетита. При вспышке воспалительного процесса в ткани аденомы может возникнуть острая задержка мочеиспускания с отеком перипростатической ткани и венозным застоем. Мы наблюдали аденомит у 8% больных аденомой предстательной железы, поступивших в стационар для оперативного лечения. При исследовании микрофлоры мочи у этих больных выделены Е. coli, стафилококк, протей, синегнойная палочка. Аденомит может протекать хронически, нередко латентно, его клинические проявления затушевываются симптомами пиелонефрита и цистита. Гистологические исследования удаленных аденоматозных узлов свидетельствуют о наличии воспалительной инфильтрации диффузного или очагового характера в паренхиме и строме железы и области капсулы. Воспалительный процесс в ткани аденомы затрудняет энуклеацию узлов во время операции и является источником инфекции, обострение которой в послеоперационном периоде дает тяжелую картину бактериемического шока, сепсиса, послеоперационного гнойного пиелонефрита.

Наиболее частыми проявлениями неспецифического гранулематозного простатита являются ирритативные мочевые симптомы и симптомы сдавления в области шеечно-уретрального сегмента, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы предстательной железы. Заболевание чаще всего развивается у мужчин 60 — 70 лет. При пальцевом ректальном исследовании железа имеет плотную консистенцию, прощупываются отдельные плотные узлы, что дает также основание заподозрить рак предстательной железы. В связи с этим диагностика неспецифического гранулематозного простатита основывается на гистологическом исследовании кусочка ткани железы, полученного пункционной биопсией. Гистологическая картина неспецифического гранулематозного простатита характеризуется образованием гранулем, включающих многоядерные гигантские клетки, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, большие мононуклеары, участки фиброза. Патогенез заболевания связывается с токсико-аллергическими реакциями паренхимы железы на попадание токсических веществ в экстравазат простатической жидкости. Аллергенами могут быть крахмальные тельца, простатический секрет, продукты распада микроорганизмов.

Рецидивирующая задержка мочеиспускания, имитирующая клиническую картину аденомы предстательной железы, наблюдается при эозинофильном гранулематозном простатите, который может проявиться у больных бронхиальной астмой, при системном васкулите или же явиться самостоятельным заболеванием с гистологической картиной очагового васкулита в предстательной железе и эозинофильной инфильтрацией ее ткани. Рецидивирующее течение заболевания с атаками острой задержки мочеиспускания обусловлено обострением хронического воспалительного процесса, появлением новых участков васкулита, эозинофильной инфильтрацией, фибриноидным некрозом паренхимы и отеком ткани. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании ткани железы, полученной пункционной биопсией или же после ошибочного проведения аденомэктомии или трансуретральной резекции. Эозинофильный гранулематозный простатит — редкое заболевание, но при рецидивирующих атаках острой задержки мочеиспускания у мужчин пожилого возраста с бронхиальной астмой или диффузным васкулитом возможность его наличия должна быть учтена при дифференциальном диагнозе с аденомой предстательной железы. Лечение этого заболевания направлено на предотвращение приступов острой задержки мочеиспускания, что достигается проведением кортикостероидной терапии.

Предстательная железа может быть единственной локализацией активного туберкулезного процесса у 1/3 больных мочеполовым туберкулезом. В отличие от аденомы предстательной железы туберкулез железы встречается у мужчин молодого возраста. В клинической картине заболевания преобладают симптомы раздражения мочевого пузыря, гематурия, гематоспермия и эпидидимоорхит. При пальцевом ректальном исследовании определяются плотные безболезненные или слабоболезненные инфильтраты, железа асимметрична, поверхность ее бугристая. При этом участки уплотнения чередуются с участками размягчения. Воспалительная инфильтрация, распространяясь за пределы железы, сглаживает ее контуры, что может привести к ошибочной диагностике рака предстательной железы. Диагностика туберкулеза железы основывается на всестороннем обследовании больного для выявления туберкулезного поражения других органов, рентгенологическом исследовании мочевыделительной системы, уретроцисто простатографии, при которой в случае туберкулеза определяются полости распада в железе, сообщающиеся с мочеиспускательным каналом. При наличии дренирующих каверн в железе весьма информативна восходящая или нисходящая уретропростатография. В начальной стадии туберкулеза железы отмечаются ретроградное контрастирование ее протоков в биде ажурной сетки, небольшие нитевидные затеки в ее ткань; при нарастании деструкции появляются крупные затеки. Деструктивный процесс может привести к полному разрушению железы с образованием «предпузыря». Восходящая уретропростатография позволяет выявить стриктуру предстательной части мочеиспускательного канала, являющуюся при туберкулезе половых органов следствием туберкулеза железы. Диагностика туберкулезного простатита основывается на выявлении микобактерий туберкулеза в секрете железы и данных ее биопсии.

Источник: http://www.medical-enc.ru/prostata/differentsialnaya-diagnostika.shtml

Дифференциальная диагностика аденомы простаты у мужчин

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ректальная пальцевая диагностика в объективном обследовании больного с заболеваниями предстательной железы до сих пор является ведущим приемом исследования. При наличии у больного опухоли врач может обнаружить очень плотную, увеличенную, асимметричную, иногда с тяжистыми проростами предстательную железу. Ректальная пальцевая диагностика должна быть обязательно включена в профилактический осмотр мужчин старше 40 лет, так как позволяет выявлять ранние формы рака предстательной железы.

В то же время особенно увлекаться пальцевым исследованием при наличии опухоли не рекомендуется, так как это может привести к метастазированию опухоли (Тиктинский О.Л., 1990).

Клинические лабораторные исследования крови при раке предстательной железы малоинформативны и в основном дают информацию о последствиях четвертой (Т4), заключительной, стадии, когда наблюдается прорастание опухолью органов и тканей. В то же время использование гетерогенного двухступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA) определения в сыворотке крови простатического специфического антигена в современной дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет весьма существенную роль. Этот метод является и крайне необходимым для повышения точности диагностики рака и оценки степени распространенности опухолевого процесса ( Кушлинский Н.Е. с соавт., 1998).

Другие иммунологические методы, основанные на исследовании факторов клеточного иммунитета, - тест на миграцию макрофагов, количественное определение Т-лимфоцитов, оценка функционального состояния активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации под воздействием митогенов ( Turewski G. et al, 1984 ) - также способствуют уточнению диагноза рака предстательной железы, но являются более трудоемкими и длительными.

Определение в сыворотке крови больных раком предстательной железы повышенного уровня кислой и щелочной фосфотазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы не может быть строго специфичным, так как зависит от многих факторов (возраст, степень поражения тканей и т. п.) и играет меньшую роль в диагностике и дифференциальной диагностике опухоли.

Обнаружение при исследовании в моче нативной крови, повышенного уровня гидроксипролина может дать дополнительную информацию в пользу опухоли железы. Вместе с тем, обнаруженные изменения в общем анализе мочи не носят специфического характера и чаще зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевом пузыре.

Важным лабораторно-диагностическим исследованием при раке предстательной железы является цитологическое изучение ее секрета, позволяющее выявить в последнем наличие атипичных клеток.

Среди инструментальных методов диагностики рака предстательной железы следует выделить: ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, радиоизотопное и рентгенологическое исследования, урографию, биопсию.

Ультразвуковое сканирование и особенно трансректальная сонография позволяют не только определить размеры, конфигурацию железы, но и четко видеть соотношение железистой и соединительной ткани в ней.

Компьютерная томография рака предстательной железы дает возможность исследователю выявить степень и объем поражения органа.

Радионуклидное исследование с использованием изотопов элементов Р-32, Zn-65 и 69 позволяет не только судить о раке железы, но и дифференцировать его с аденомой.

Существенное значение в диагностике рака и особенно его метастазов играет проводимое рентгенологическое исследование, позволяющее иногда ранее других методов диагностировать заболевание.

Внутривенная экскреторная урография по оценке дефекта наполнения мочевого пузыря также способствует диагностике и дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы.

Очень часто для морфологической (гистологической) оценки опухоли предстательной железы и определения степени ее злокачественности урологи прибегают к проведению биопсии. Пункцию железы проводят либо трасректально, либо со стороны промежности.


Предыдущая25262728293031323334353637383940Следующая





Дата добавления: 2016-06-02; просмотров: 133;


ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Источник: http://helpiks.org/8-25094.html
Смотрите далее: