Категории

Кедров андрей владимирович нейрохирург

Андрей Богданов масон о масонстве

Нейрохирург отзывы в Москве

Сентябрь 2000г. – 2002г. – ординатура по нейрохирургии в НИИ НХ РАМН.
2002г. – 2005г. - аспирантура по нейрохирургии в НИИ НХ РАМН
2005г. – защита кандидатской диссертации не тему: «Гематомы и сосудистые мальформации ствола головного мозга. Диагностика и тактика лечения» (№ 169852).

С 2005г. по настоящее время – врач-нейрохирург в 7 клиническом отделении (глиальные опухоли) НИИ НХ РАМН (сертификат № ИН-33-10296, действителен до 20.04.2016г.) За это время: прошел специализацию по детской нейрохирургии (свидетельство 409/8), эндоскопической нейрохирургии, хирургии основания черепа и хирургии при эпилепсии; написал научны статьи в Российские и зарубежные журналы (12 публикаций); принимал участие в российский и международных конференциях.

Спектр проводимых операций: опухоли и сосудистые мальформации головного и спинного мозга; нейротравматология и реконструктивная хирургия черепа; ликворошунтирующие операции и эндоскопическая нейрохирургия; стереотаксическая нейрохирургия; дегенеративные заболевания позвоночника.

Источник: http://aneuro.ru/about/

Кедров Андрей Владимирович

?0/1

На правах рукописи

КЕДРОВ Андрей Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И СТАБИЛИЗАЦИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ

ДЕФОРМАЦИЙ СРЕДНЕ- И НИЖНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.28 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М. Ф.Владимирского.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор - Оноприенко Г.А. доктор медицинских наук, профессор - Качков И.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Лавров В.Н. доктор медицинских наук - Крылов В.В.

Ведущее учреждение - Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится " ?-?-??У 199Д*г. в "-УУ" часов на заседании специализированного совета (К84.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф.Владимирского.

Адрес: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан Сссг/^^с/7 195?> г.

Ученый секретарь Диссертационного доктор медицинских наук, профессор Сухоносенко В.М..

совета К 084.02.01

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

СМ - спинной мозг

К - корешок

КТ - компьютерная томография

ЯМРТ - ядерно-магнитнорезонансная томография

Рг - рентгенография

ЛП - люмбальная пункция

ПМГ - пневмомиелография

ВСГ - веноспондилография

ЮГ - реоэнчефалография

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭМГ - электромиография

СПЗ - спондилодез

СС - спастический синдром

НВС - нейровегетативный синдром

ВБН - вертебро-базилярная недостаточность

МС - миелопатический синдром

МА - мышечная атрофия

ЧР - чувствительные расстройства

CMC - снижение мышечной силы

БС - болевой синдром

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Застарелые нестабильные травматические деформации позвоночника и его дегенеративные поражения с нарушением функции спинного мозга ( СМ ) и корешков ( К ) являются наиболее тяжелыми в клиническом отношении и составляют значительное количество пострадавших ( Е.И.Бабиченко, 1983; Г.И.Фадеев, С.А.Голобородько, 1983; В.М.Рачков, 1986).

Сохранение высокой летальности и инвалидизации больных определяют социальную значимость этой проблемы ( Б.А.Петров, 1986; Л.Я.Фрейлин, 1987;Я.Ю.Попелянский, 1989; А.В.Лившиц, 1990; Г.С.Юмашев, 1990; В.Я.Фищенко, 1991; J.M.Andersen, 1981 ). Наиболее часто осложненной травме позвоночника и дегенеративным поражениям подвержены лица молодого, трудоспособного возраста, средний возраст которых в 73% случаев составляет от 18 до 50 лет (И.Н. Войченко, 1982; В.В. Ярцев и соавт., 1986; G. Wong, 1979; P.N.Hardcastle, 1989; F.Biesing-Sorensen et al„ 1990 ).

Повреждения шейного отдела позвоночника составляют 5-9% от всех травм, и до 25-35% от травм позвоночника. Из общего количества осложненные повреждения составляют 43,3-65%, сопровождаются 50-72% летальности и от 40 до 92% инвалидностью выживших, являясь серьезной социально-экономической проблемой, особенно в развитых странах (А.П.Ромоданов и соавт., 1981; G.M.Bedbrook, T.Sa Кае, 1983).

Последние 25-30 лет предпочтение отдается хирургическим методам лечения травматических повреждений шейного отдела преимущественно из переднего доступа, что позволило снизить смертность этой категории больных с 58,3 до 17,6% ( Е.И.Бабиченко и соавт., 1981; В.В.Лебедев, Л.Д.Быковннков, 1987; А.В.Лившиц, 1990).

Хирургические методы лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника эффективны, примерно, у 90% больных,

против 50-70% при других способах лечения ( А.И.Швец, 1988; А.В.Лившиц, 1990; Ьл^ЫеП е1 а1., 1985; Н.ВаПа1апПу, Н-Я^е^, 1989).

Особые трудности представляет хирургическое лечение застарелых травматических деформации средне- и нижне-щеГшого отделов позвоночника, вследствие нарастающей кифотической деформации, сопутствующего рубцово-спаечного процесса, прогрессирующих сосудистых расстройств, усугубляющих неврологическую симптоматику и делающих клинический эффект проблематичным.

Единого подхода к хирургическому методу лечения застарелых травматических деформаций шейного отдела не выработано. Известные оперативные вмешательства, которые, однако, не устраняют кифотическую деформацию, либо являются очень травматичными для больного.

Отсутствие единого подхода к оперативному лечению застарелых травм средне- и нижнешейного отдела позвоночника требует дальнейших исследований, выбора способа фиксации, разработки новых подходов к проблеме хирургического лечения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы является разработка показаний и объема проведения объективных методов обследования, усовершенствование методов обследования и оперативного лечения больных, расширение показаний и оптимизация способов ди-стракции, реклинации и стабилизации различных видов застарелых травматических деформаций шейного отдела позвоночника.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи:

1. Определить диагностическую значимость различных методов обследования и усовершенствовать их.

2. Усовершенствовать метод передней декомпрессии и спондилодеза при лечении застарелых травматических деформаций.

3. Разработать новые и усовершенствовать существующие инструменты для проведения операций.

4. Провести анализ результатов обследования и оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В результате проведенной работы выявлена закономерность возникновения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника, связанная с убывающей подвижностью позвонков сверху вниз. Прослежена диагностическая значимость ПМГ и ЯМРТ и отмечена идентичность результатов этих методов исследования, что позволит в будущем отказаться от пнев-момиелографии, которая нелегко переносится больными.

Усовершенствование метода рентгенологического обследования с использованием стандартной метки ( Рац. предложение МОНИКИ N 550 ) позволило проводить индивидуальное дооперационное морфометрическое исследование шейного отдела позвоночника, позволяющее заранее рассчитывать величину локальной дистракции позвонков во время операции и необходимый размер трансплантата. Это позволило повысить точность исполнения и сократить время проведения операции, поскольку уже не требовался рентгенологический контроль в операционной.

Разработанный метод локальной дозированной дистракции и инструменты: дистрактор позвоночника ( положительное решение о выдаче патента РФ от 27.04.93 ), прямой коло-ворог ( Рац. предложение МОНИКИ N 532 ), трехгранная фреза ( Рац. предложение МОНИКИ N 551 ), - позволили значительно расширить показания к оперативному лечению больных с застарелыми травматическими деформациями, производить реклинацию в обязательном порядке, надежно стабилизировать поврежденный отдел позвоночника.

Проведенные исследования показали, что оперативное лечение этой категории больных с использованием метода локальной дозированной дистракции приводит к обязательной передней декомпрессии СМ и К, значительному улучшению локальной и общей гемодинамики на уровне травматической деформации, активизации регресса неврологической симптоматики в 1-2 сутки после оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Выявлены оптимальные диагностические возможности обследования больных, усовершенствован метод рентгенологического обследования. Разработан метод локальной дозированной дистракции, позволяющий атравматично произвести деком-

прессшо СМ, реклпнацию и стабилизацию пораженного отдела позвоночника. Отсутствие осложнении, значительное или полное выправление оси позвоночника, восстановление его опороспособности и активизация восстановления утраченных неврологических функций СМ и К в 1-2 сутки после операции свидетельствует о практической ценности и дальнейшей перспективности избранной хирургической тактики и разработанных способов оперативного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. На усовершенствование способа рентгенологического обследования и двух инструментов получено 3 рационализаторских предложения в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им.

М.Ф.Владимирского. Разработанный инструмент - дистрак-тор позвоночника, признан изобретением ( положительное решение о выдаче патента РФ ). Изданы методические рекомендации по травме шейного отдела позвоночника. Разработанные инструменты, метод операции и усовершенствованный метод обследования применяются в нейрохирургическом отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, начато внедрение в нейрохирургическом отделении Подольской ЦРБ.

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации отображены в 5 научных статьях, опубликованных в информационном письме (1), материалах VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области (3), материалах Европейского конгресса нейрохирургов (1).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены на:

1. Обществе травматологов и ортопедов Московской области 1991г.

2. Обществе нейрохирургов Москвы и Московской области 1995г.

3. VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области 1995г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка используемой литературы. Диссертация изложена на Ж стр. машинописного текста, содержит .. таблиц, .ZS рисункйК В списке используемой литературы - Z5?. работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Во введении изложены актуальность проблемы, цели и задачи исследования.

Первая глава -"Обзор литературы" состоит из двух частей. В первой части сначала освещены вопросы биомеханики шейного отдела позвоночника в условиях нормы и только потом,- при острых и застарелых нестабильных повреждениях. Подробно рассматриваются вопросы биомеханики острого повреждения, патогенеза травмы СМ и К, сосудистые и возникающие дегенеративные процессы в свете накопленного теоретического и практического опыта за последние 15 лег. Такая последовательность изложения материла позволяет глубже понять причины и последовательность возникающих осложнений и оценить сложность, изучаемого вопроса.

Во второй части первой главы подробно излагаются вопросы различных методов лечения с концентрацией внимания к хирургическим методам. Сначала подробно излагается хирургический метод лечения дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника, поскольку исторически сложилось, что оперативные вмешательства на передних отделах шейного отдела позвоночника производились первоначально именно по поводу шейного остеохондроза. Затем подробно рассматриваются вопросы консервативного и оперативного лечения острых повреждений шейного отдела позвоночника и только потом - вопросы консервативного и оперативного методов лечения застарелых травматических деформаций.

В главе II - "Материалы и методы" сначала рассматривается общая характеристика клинического материала; изложен анализ клинических наблюдений и анализ клинического течения 27 оперированных больных с нестабильными осложненными повреждениями средне-и нижнешейного отделов позвоночника и дегенеративными поражениями. Использовались материалы отделения нейрохирургии Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф.Владимирского с 1991 по 1995 годы. Мужчин 23, женщин 4. Основная часть больных ( 85,19% )приходится на молодой трудоспособный возраст от 18 до 50 лет.

Причинами повреждения позвоночника были следующие: падение с высоты - 9 ( 37,5% ), автодорожная травма - 9 ( 37,5% ), травма при нырянии в воду - 6 ( 25%).

Распределение больных по характеру и локализации повреждения шейного отдела позвоночника представлено в табл. 1.

Таблица 1.

ХАРАКТЕР И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СРЕДНЕ-И НИЖНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА.

Характер Локализация Общее %

патологии С2 СЗ С4 С5 С6 С7 кол-во

Подвывихи - 2 2 3 2 1 10 41,65

Переломовывихи - 1 - 4 5 - 10 41,65

Компрессионные переломы - - - - 3 1 4 16,7

Итого: - 3 2 7 10 2 24 10 0

В обследуемой группе больных с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника преобладали переломовывихи и подвывихи ( 83,3 % ), т.е. повреждения, относящиеся к категории нестабильных.

При анализе больных по локализации повреждения выявлена следующая закономерность. Количество вывихов и переломовывнхов в процентном отношении абсолютно равно (по 41,65% ), но если рассматривать соотношение характера повреждений с учетом его локализации, то получается следующая закономерность. В средиешейном отделе позвоночника 80% приходится на чистые вывихи и подвывихи, а 20% на переломовывихи. В нижнешейном отделе это соотношение обратное: 31,57% приходится на подвывихи и 68,43% - на переломовывихи. Компрессионные переломы отмечены исключительно в нижнешейном отделе позвоночника ( 16,7% ) Это связано, по видимому, с тем, что подвижность шейного отдела позвоночника убывает сверху вниз. Так же сверху вниз

возрастает мощность связочного аппарата. Поэтому, теоретически и практически получается так, что в верхнешейном отделе позвоночника у выше расположенного позвонка большая возможность вывихнуться , порвав или перерастянув связки, чем у ниже расположенного.

В связи с этими же причинами дегенеративные поражения дисков (75%) локализуются в нижнешейном отделе.

Следует указать, что специального деления больных на основную и контрольную группы ( по неврологической симптоматике, уровню и степени повреждения позвоночника, срокам после травмы ) не было, поскольку всем больным во время операции применялась одна методика. Это сделано для того, чтобы показать, что клиническое улучшение после применения метода локальной дистракции наступает у всех больных во всех случаях и в ближайшие 1-2 дня после операции.

Для качественной оценки состояния центральной и периферической нервных систем и сосудистых реакций до и после операции производились электрофизиологичсские обследования ( РЭГ, ЭЭГ, УЗДГ и ЭМГ - см. ниже ).

Далее описываются способы диагностики и обследования больных с застарелыми повреждениями от самых простых и древних (но не потерявших своего определяющего значения) до самых современных. Проводится их сравнительная оценка. Подробно описан усовершенствованный метод рентгенологического обследования, дающий много нужной дополнительной информации. В работе использовался неврологический осмотр, ЛП, ликвородинамические пробы, ПМГ, ВСГ, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, ЭМГ, КТи ЯМРТ, причем, часть исследований проводилась в до- и послеоперационном периоде. Среди перечисленных методик наиболее информативными были ЯМРТ и КТ, которые позволяли визуализировать уровень и характер поражения позвоночника и СМ. Полученные результаты сопоставляли между собой и результаты отображались в таблицах и графиках.

Неврологическому обследованию подвергались все больные. Частота встречаемости неврологических синдромов у больных с застарелой травмой шейного отдела позвоночника представлена следующим образом:

1. корешковый синдром -21 ( 87,5%)

2. миелопатический синдром - 10 (41,6%)

3. нейровегетатнвный синдром - 2 ( 8,3%)

4. спастический синдром - 3 ( 12,5%)

5. вертебро-базилярная недостаточность - 11 ( 45,8%).

Из вышеперечисленного следует, что обычно, локализация повреждения соответствует верхней границе неврологических расстройств и почти в половине случаев ( 41,6% ) имеется картина частичного сдавления спинного мозга.

Так же следует указать, что степень миелопатии у больных была различной. Только 4 больных ( 16,7% ) находились в лежачем положении так как не могли даже в сидеть. Остальные были достаточно мобильны, могли самостоятельно подниматься и ходить. Неврологическая симптоматика у них была представлена оживлением сухожильных рефлексов на ногах, снижением силы в ногах, спастическим подергиванием мышц, расстройствами чувствительности.

С учетом срока после травмы, развитием рубцово-спаечного процесса и дегенеративного поражения смежных дисков к основной неврологической симптоматике ( корешковый синдром и миелопатпческий синдром ) присоединялись нейровегетативный, спастический синдромы и вертебро-базилярная недостаточность, что представляло собой сложный симпгомокомплекс.

Всем больным производилось рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника, которое было усовершенствовано (Рац. предложение МОНИКИ N 550 ), что позволило производить дооперационную морфометрию позвоночника, подбирать трансплантат более адекватных размеров , с большим эффектом выправлять кифотическую деформацию.

Для качественной оценки динамики состояния больных до и после операции такие исследования как РЭГ, УЗДГ, ЭЭГ и ЭМГ у одних и тех же больных производились повторно в сроки до 10-14 дней, а результаты сравнивались. Контрольный неврологический осмотр проводился у всех больных.

При контрольных измерениях на РЭГ отмечалось значительное увеличение кровенаполнения в вертебро-базилярном бассейне, полное восстановление венозного оттока из полости черепа, нормализация сосудистого тонуса вертебро-базилярного бассейна в половине наблюдений.

По данным УЗДГ после операции у всех больных отмечалось увеличение линейной скорости кровотока, причем доо-перационные показатели были близки к норме.

На контрольных ЭЭГ отмечена положительная динамика в виде:

нормализации электроактивности мозга, уменьшения количества тетта-волн, разрежения альфа-ритма, уменьшения дисфункции мезодиэнцефальных структур.

Улучшения показателей при ЭМГ были, но незначительные, что связано с относительно коротким промежутком времени после операций.

Таким образом, по данным нейрофизиологических обследований отмечена положительная динамика у всех исследуемых.

В III главе подробно описана техника оперативного лечения больных с застарелыми травматическими деформациями и дегенеративными поражениями. Отмечено, что единой тактики хирургического лечения застарелых травматических деформаций до настоящего времени не выработано. Выполняется три типа операций:

1. резекция тела позвонка и передний спондилодез без выравнивания кифотической деформации;

2. вынужденная резекция 2-3 позвонков с целью вызвать некоторую интерпозицшо СМ в пределах расширенного позвоночного канала без выправления кифотической деформации.

3. комбинированный открытый передне-задний способ выправления подвывиха с одновременной передне-задней стабилизацией.

Недостатки этих операций общеизвестны. I и II тип операций не сопровождаются выправлением деформации позвоночника, а III - очень травматичен для больного и приводит к значительному ограничению подвижности шейного отдела позвоночника в послеоперационном периоде. Поэтому для оценки эффективности хирургического лечения с использованием новых и усовершенствованных инструментов, с применением метода локальной днетракции больные не делились на общую и контрольную группы, поскольку у всех больных неукоснительно производился стандартный набор хиру ргических манипуляций:

1. проведение локальной дистракции с восстановлением прежней высоты в пораженном сегменте;

2. выправление оси позвоночника;

3. передняя декомпрессия СМ и К на уровне двух, реже -одного двигательного сегмента;

4. надежная стабилизация на уровне операции с использованием только консервированных трансплантатов с 5-мили-метровыми шипами П-образной формы.

Показаниями к хирургическому лечению осложненных нестабильных и стабильных повреждений шейного отдела позвоночника с учетом сопутствующего рубцового и дегенеративного поражения были:

1. нестабильные и стабильные повреждения позвоночника со сдавлением СМ и К;

2. нестабильные и стабильные повреждения позвоночника с нарастающей неврологической симптоматикой или неэффективность консервативного лечения;

3. нестабильные и стабильные повреждения с нарушенной проходимостью подпаутинных пространств;

4. нестабильные и стабильные повреждения позвоночника с нарушением кровообращения в системе позвоночных артерий.

Нами отдавалось предпочтение активной хирургической тактике при лечении застарелых нестабильных и стабильных осложненных повреждений, особенно, с нарастающей неврологической симптоматикой.

Целью хирургического лечения являлось проведение локальной дистракции позвонков с целью восстановления прежних анатомических взаимоотношений костных структур на уровне травмы и выправления деформации позвоночника, устранение компрессии СМ, К и сосудов, проведение надежной передней стабилизации для создания условий образования костного блока и ранней активизации больных.

Учитывая, что в 96% случаев травмы шейного отдела позвоночника происходит именно переднее сдавление СМ и К, предпочтение отдается именно переднему хирургическому доступу.

Использование только переднего доступа не означает, что нами полностью отвергается задний доступ. Мы считаем, что подобные операции показаны в ограниченном коли-

честве случаев (4-15%). Обычно, показанием к заднему хирургическому доступу является непосредственное вдавливание дужек в полость позвоночного канала, обширные повреждения структур заднего опорного комплекса, сопутствующий протяженный рубдово-спаечный процесс в полости позвоночного канала. В настоящей работе показаний для подобного типа вмешательств не было.

В группу хирургического лечения нестабильных и стабильных осложненных повреждений позвоночника с использованием передних декомпрессивно-стабилизирующих операций включено 24 больных.

Поскольку 2 из них были оперированы на уровне одного двигательного сегмента и, отчасти, с исторической точки зрения, в нашей работе приведены и рассмотрены 3 случая оперативного лечения дегенеративного поражения дисков на шейном уровне с клиникой компрессии СМ и К с применением метода локальной дистракции. В анамнезе у этих больных отмечалась повышенная осевая нагрузка на шейный отдел позвоночника, что послужило началом проявления заболевания.

Задние способы вправления подвывихов и переломо-вывихов, а также фиксация за задние опорные структуры не применялись. Для ляминэктомии не было показаний, а комбинированные способы вправления, как указывалось выше, травматичные и технически сложные, мы старались избежать. Это объясняется еще и тем, что известные способы хирургического вправления застарелых подвывихов и переломо-вывихов довольно трудоемки из-за обширных рубцовых сращений, и поэтому травматичны.

Мы исходили из того, что в случаях застарелой травмы шейного отдела позвоночника рубцово-спаечный процесс надежно фиксирует задние опорные структуры позвоночника и поэтому задней стабилизации, при надежной передней, в большинстве случаев не требуется.

Использование дистрактора позвоночника позволяло производить переднюю дозированную локальную дистрак-цию, постепенно раздвигая смежные с уровнем травмы позвонки, надежно фиксируя их, и облегчая манипуляции с пораженным позвонком. Таким образом, выправлялась деформация позвоночника, восстанавливалась прежняя высота в

пораженном сегменте, расширялись межпозвонковые отверстия и частично или полностью снималась компрессия с К и СМ. Надежное удержание позвонков днетрактором позвоночника позволило произвести декомпрессию СМ и К в максимально возможном объеме, сформировать пазы и прочно установить трансплантат. Внедрение П-образных шипов трансплантата в тела позвонков на 5 миллиметров исключало возможность его смещения или выпадения. Для идентичности условий формирования костного блока у всех больных использовалась формализированная аллокость.

В послеоперационном периоде всем больным назначалась дополнительная внешняя иммобилизация ватно-марлевым или пластмассовым воротником на различные сроки, зависящие от активности формирования костного блока и регресса неврологической симптоматики.

Основными критериями эффективности оперативного лечения были:

1. выправление оси позвоночника;

2. надежная фиксация трансплантата;

3. появление положительной неврологической симптоматики или ускорение темпов ее регресса.

Результаты хирургического лечения представлены в табл.2.

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Виды поражения шейного отдела позвоночника Общее кол-во Удаление 1 диска +СП-3 Удаление 1 поз-ка +СП-3 Частичное удаление 1 поз-ка + СП-3 Улучшение

1 день 2 день

Подвывихи 10 - 10 - 10 -

Переломо- ВЫВ11ХП 10 1 8 1 10 -

Компрессионные переломы 4 - 3 1 3 1

Итого 24 1 21 2 23 1

Из представленной таблицы видно, что регресс неврологической симптоматики и улучшение состояния у больных с застарелой травмой шейного отдела позвоночника и длительно существующими неврологическими нарушениями отмечалось уже в первые сутки у 23 больных ( 95,8% ) и только у одного больного ( 4,2% ) регресс отмечался со вторых суток, что свидетельствует об эффективности метода дозированной локальной дистракции.

Глава IV "Ближайшие и отдаленные результаты".

Ближайшие результаты изучались в сроки от 4-х до 6-ти месяцев, отдаленные - от 8-ми до 12 месяцев. Исход лечения оценивался по следующим показателям:

1. срок образования костного блока и восстановления опороспособности позвоночника;

2. надежность фиксации аллотрансплантата;

3. формирование вторичной кифотической деформации;

4. динамика неврологической симптоматики.

Опороспособность шейного отдела позвоночника была

восстановлена у всех больных в процессе операции переднего спондилодеза. 20 больных в первые сутки после операции могли уже сидеть и ходить пользуясь наружной иммобилизацией в виде воротника. 4 больных были активизированы в ближайшие дни по мере регресса неврологической симптоматики. На момент выписки из стационара все пациенты могли самостоятельно ходить и обслуживать себя.

Критериями рентгенологического исследования и КТ были: положение трансплантата, формирования костного блока и наличие или отсутствие формирования вторичной кифотической деформации позвоночника.

Как уже указывалось выше, у всех больных использовалась только лиофилизированная компактная большеберцовая аллокость из которой формировались трансплантаты с П-образнымп шипами, отличающиеся только размерами. Воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и реакции отторжения зафиксировано не было, поэтому условия формирования костного блока были у всех идентичными

и все зависело от соблюдения иммобилизационного режима и размеров трансплантата. При исследовании больных через 4 месяца после операции па контрольных спондилограммах определялись выраженные признаки репаративных процессов в виде появления тени костной мозоли и легкой нечеткости костной структуры трансплантата. У пациентов со спонди-лодезом на уровне одного двигательного сегмента к 6 месяцу полностью сформировался костный блок ( 2 ).

У больных с большими размерами трансплантата формирование костного блока было более длительным. В 19 случаях формирование костного блока было завершено в сроки 8-9 месяцев. Рассасывание трансплантата происходило медленно. На фоне выраженной периостальной регенерации трансплантат срастался с ложем, но тень его прослеживалась спустя 12 месяцев. В 2 случаях костный блок формировался 10 месяцев ив 1 случае формирование костного блока завершилось в 12 месяцев.

Миграции трансплантата не было отмечено ни в одном наблюдении. Длительность формирования костного блока в последних 3 случаях была обусловлена исключительно несоблюдением иммобилизационного режима в раннем послеоперационном периоде, что привело к началу формирования вторичной кифотической деформации в пределах 9-12 градусов. Нарастание кифоза прекратилось с формированием костного блока.

После формирования костного блока больным разрешалось снять иммобилизационный воротник и приступать к постепенной активизации.

Динамика регресса неврологической симптоматики (до и после операции ) представлена графически.

ДИНАМИКА РЕГРЕССА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ

100

НВС: ВВН. НС МА ЧР сне БС

ДО ОПЕРАЦИИ

4-6 МЕС. П/0

б_12 МЕС. П/0

Следует отметить, что первые признаки улучшения отмечались уже в 1 сутки у 95,8% больных, что было вызвано непосредственным следствием устранения компрессии К и СМ, улучшением кровотока по артериальным и венозным сосудам. В сроки до 4-х месяцев продолжала активно регрессировать симптоматика, вызванная непосредственно этими причинами.

Неврологические расстройства, обусловленные вторичными сосудистыми и дегенеративными изменениями, регрессировали значительно медленнее и отмечались в сроки 6-12 месяцев после операции.

Таким образом, разработанный метод локальной ди-стракции позволяет осуществить атравматичное выправление оси позвоночника, надежно его стабилизировать и способствовать частичному регрессу неврологической симптоматики в ближайшие 1-2 дня после операции. Примечательно, что динамика регресса сохраняется достаточно долго.

выводы

1. При обследовании больных с застарелой травмой шейного отдела позвоночника наиболее информативными методами являются:

ЯМРТ, КТ, УЗДГ, которые позволяют определить тактику и объем хирургического вмешательства;

при отсутствии достаточной оснащенности показано использование Рг, ПМГ, ЛП с ликвородинамикой, РЭГ.

2. Метод локальной дозированной дистракции позвонков позволил снизить травмагичность оперативного вмешательства, достигнуть более полного выправления оси позвоночника и создать условия для переднего костнопластического спондилодеза.

3. Для определения точной величины предстоящей дистракции и размера трансплантата эффективным явилось использование способа морфометрии позвоночника со стандартной меткой.

4. Усовершенствованные инструменты ( прямой коловорот и трехгранная фреза ) позволили сократить время на установку трансплантата и повысить надежность его фиксации.

5. Применение метода локальной дозированной дистракции и разработанного устройства для его осуществления позволили у всех больных получить существенный регресс неврологических расстройств уже в 1-2 сутки после операции.

6. Предложенный метод хирургического лечения застарелой травмы шейного отдела позвоночника позволил полностью устранить спастический синдром и явления вертеб-ро-базилярной недостаточности, явления миелопатии в 33% наблюдений, уменьшить болевой синдром в 69%, восстановить утраченную мышечную силу у 78,8% больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-рентгенологические показания для эндопроте-зирования позвонков // Актуальные вопросы Орловского здравоохранения. - Орел, 1991. - С. 158-160 (Соавторы: В.К. Жестовский, Н.А. Марков)

2. Нестабильность и коррекция осложненных повреждений шейного отдела позвоночника // Информационное письмо для нейрохирургов, травматологов и невропатологов Московской области. -М., 1993. - 17 с.

3. Морфометрия позвоночника с использованием стандартной метки - новые подходы и нестандартные решения // Тезисы докладов VII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области. - М., 1995. -С. 129-131 (Соавторы: И.А. Качков, М.П. Выборов, A.M. Киселев, Р.Г. Биктимиров)

4. Хирургическая коррекция и стабилизация застарелых повреждений шейного отдела позвоночника II Тезисы докладов VII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области. - М., 1995. - С.133-135

5. The use of stretch of the vertebral column in complicated traumatik instability deformations // 10th European Congress of Neurosurgery may 7-12. - Poster, 1995. - P.240 (Соавторы: И.A. Качков, A.M. Киселев)

Источник: http://medical-diss.com/medicina/hirurgicheskaya-korrektsiya-i-stabilizatsiya-zastarelyh-travmaticheskih-deformatsiy-sredne-i-nizhnesheynogo-otdela-pozvon

Кедров Андрей Владимирович, нейрохирург, Москва

Рисунки к патенту РФ 2085140

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и предназначено для фиксации позвоночника при оперативном лечении его повреждений и заболеваний. Известно устройство, используемое для вытяжения позвоночника при травмах с помощью металлического стержня с крючками с использованием крепления за дужки, поперечные и остистые отростки (авт.св. СССР N 1156673, кл. A 61 B 17/60, 1980). Наиболее близким техническим решением для дистрактора позвоночника является устройство, применяемое при травмах для фиксации позвоночника с последующей дистракцией, которое состоит из двух раздвижных опорных кронштейнов с рабочими фиксирующими элементами, один из которых установлен на направляющей оси с возможностью перемещения относительного другого в продольном направлении, и механизма их перемещения, выполненного в виде осевой цилиндрической втулки с внутренней резьбой под направляющую ось передвижного кронштейна (патент ФРГ N 3711091, кл. A 61 B 17/56, 1988). Недостатками известных устройств для дистракции позвоночника является: травматизация связочного аппарата и тел позвонков, возможность проваливания рабочих элементов в спиномозговой канал, сложность устройство и его громоздкость. Техническим результатом предложенного устройства является снижение травматичности, упрощение проведения операции и уменьшение времени ее проведения. В совокупности существенных признаков, характеризующих изобретение, входят общие с прототипом признаки: два раздвижных опорных кронштейна с рабочими фиксирующими элементами, один из которых установлен на направляющей оси с возможностью перемещения относительно другого в продольном направлении, и механизм их перемещения, выполненный в виде осевой цилиндрической втулки с внутренней резьбой под винтовую направляющую передвижного кронштейна, и отличительные от прототипа: рабочие поверхности фиксирующих элементов снабжены ограничительными выступами, а для привода механизма перемещения кронштейнов на осевой цилиндрической втулке, размещенной между кронштейнами, выполнены отверстия под ключ-стержень, рабочие поверхности фиксирующих элементов имеют форму треугольной пластины с вогнутыми боковыми сторонами и в углах которых установлены ограничительные выступы, выполненные в виде штырей, рабочие поверхности фиксирующих элементов имеют форму прямоугольной удлиненной пластины с установленными на ней ограничительными выступами, выполненными в виде шипов, размещенными на одной прямой линии. На фиг. 1 и 2 представлен дистрактор с рабочими фиксирующими элементами в виде пластин с шипами; на фиг. 3 и 4- то же, в виде треугольных пластин с ограничительными штырями; на фиг. 5 ключ-стержень. Дистрактор позвоночника содержит опорные кронштейны 1, 2 с рабочими фиксирующими элементами 3, механизм перемещения, выполненный виде осевой цилиндрической втулки 4 с внутренней резьбой под винтовую направляющую ось 5 передвижного кронштейна 2. Дистрактор имеет два варианта выполнения рабочих фиксирующих элементов 3. Первый вариант (фиг. 1 и 2) рабочие фиксирующие элементы 3 выполнены в виде пластин с шипами 6, установленными в ряд на одной линиии предназначены для фиксации смежных позвонков в различных отделах позвоночника. Второй вариант (фиг. 3 и 4)- рабочие фиксирующие элементы 3 опорных кронштейнов выполнены в виде пластин треугольной формы с вогнутыми во внутрь боковыми сторонами, в углах которых установлены ограничительные штыри 7, предназначенные для фиксации за дужки и остистые отростки для грудного и поясничного отделов позвоночника при заднем доступе. Предлагаемый дистрактор (фиг. 1) используется следующим образом. Для вправления переломо-вывихов требуется проведение дистракции позвоночника. После осуществления доступа к телам позвонков, локализации места повреждения и обнажения двух соседних сегментов выше и ниже уровня травмы при установке дистрактора производят дискэктомию выше и ниже уровня травмы и в межпозвонковые пространства вводят дистрактор в собранном виде и устанавливают так, чтобы рабочие фиксирующие элементы 3 упирались в определенные участки тел смежных позвонков, а осевая цилиндрическая втулка 4 располагалась сбоку от тел позвонков и вдоль оси позвоночника не закрывая операционного поля. Одновременно осевая цилиндрическая втулка 4 удерживает мягкие ткани в заданном положении, выполняя роль одностороннего ранорасширителя. Ключ-стержень 8 вставляют в отверстие 9 и вращают втулку 4 по направляющей оси 5, тем самым осуществляя дистракцию позвонков на заданную величину на начальном этапе операции. В дальнейшем, в результате созданных условий, менее травматично выполняется резекция разрушенного тела позвонка и корпородез. Устройство (фиг. 3) используется при заднем доступе. Применение дистрактора позвоночника позволяет производить щадящую дистракцию позвоночника на уровне поврежденного сегмента при переднем, задне-боковом и заднем доступе и устранять различные виды компрессионных и сдвиговых деформаций на начальном этапе операции, а также уменьшить травматизацию за счет минимальных усилий, без повреждения тел позвонков и дужек удерживать поврежденные сегменты в заданном положении.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Дистрактор позвоночника, содержащий два раздвижных опорных кронштейна с рабочими фиксирующими элементами, один из которых установлен на направляющей оси с возможностью перемещения относительно другого в продольном направлении, и механизм их перемещения, выполненный в виде осевой цилиндрической втулки с внутренней резьбой под винтовую направляющую передвижного кронштейна, отличающийся тем, что рабочие поверхности фиксирующих элементов выполнены с ограничительными выступами, а на осевой цилиндрической втулке, размещенной между кронштейнами, выполнены отверстия под ключ-стержень. 2. Дистрактор по п.1, отличающийся тем, что рабочие поверхности фиксирующих элементов имеют форму треугольной пластины с вогнутыми боковыми сторонами, в углах которых установлены ограничительные выступы, выполненные в виде штырей. 3. Дистрактор по п.1, отличающийся тем, что рабочие поверхности фиксирующих элементов имеют форму прямоугольной удлиненной пластины с установленными на ней ограничительными выступами, выполненными в виде шипов, размещенными на одной прямой линии.
Источник: http://www.freepatent.ru/patents/2085140
Смотрите далее: