Категории

Бланк врача терапевта

АСМР*Осмотр у терапевта(РИ)/ASMR*Therapist check(RP)

Каталог статей

Коллеги, это бланк. который я использую в работе. У всех нас считанные минуты на осмотр пациента и такие «бумажки» порой сокращают время и позволяют не упустить какую-то деталь.
Возможно. кому-то пригодится.

Врач-терапевт (врач внутренней медицины)
Симанова К. П.

Скачать

Осмотр терапевта?

Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О.  пациента:________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Анамнез заболевания:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Сведения о заболеваниях, травмах, операциях
(ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): ___________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: 
не отягощён, отягощён
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.
Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м?)
Температура тела: ________°С

Кожные покровы:
окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая
___________________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность ___________________________________________________________________

Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия
___________________________________________________________________
Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена
Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.

Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены
___________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система.
Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.

Дыхательная система.
Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная,
возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту.
Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мокрота_____________________________________.

Забудьте о вызове врача на дом, а тем более - о бесплатном! Медицина в Польше, Часть 2

Пищеварительная система.
Запах изо рта ________________________________.
Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________________
при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный ___________________________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет
___________________________________________________________________
увеличена ___________________________________________,
___________________________________________________________________
болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезёнка ____ увеличена______________________________________, ____болезненная.
Перистальтика ____нарушена ___________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Мочевыделительная система.
Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.
Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

План лечения:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

________________Подпись_______________________Ф.И.О

Скачать

Источник: https://medprosvita.com.ua/blank-osmotra-terapevtom-primer/

/ Шаблон повторного осмотра терапевта

Осмотр терапевта: на приеме( повторный осмотр)

Дата 04.04.2012Жалобы: на фоне лечения стабильная динамика,характер жалоб прежний,отмечает уменьшение длительности и частоты приступов стенокардии ,сохраняется головокружение ,обследование больная не прошла.Анамнез(anamnesis vitae et morbi): ИБС:ПИКС(ОИМ-2004)-АКШ, ОНМК ишемический от 2002,саркома левого коленного сустава от 2000,ГБ-3ст,лечение получает, на его фоне стабильная динамика; tbs,ВИЧ,венерические забол.,ВГ-отрицает,аллерго и эпид.-анамнез б/о.

Statuspraesens:Общее состояние на момент осмотра ближе к удовлетворительному.Положение:активное.Кожные покровы и слизистые физиологической окраски,чистые,умеренной влажности,эластичность и тургор в пределах нормы,трофические нарушения.Зев – легкая гиперемия. Отеки: периферических отеков не наблюдается.Тип конституции-гиперстенический,со стороны костно-мышечной системы без выраженных отклонений,повышенного питания.Грудная клетка правильной формы,экскурсия симметричная,достаточной физиологической глубины.Числодыханий19в минуту.При аускультации определяется везикулярное-жесткое дыхание,которое проводится во все отделы,патологических шумов не выслушивается. Тоны сердца ритмичные , приглушены ,акцент 2 тона на аорте,негрубый систол. шум на верхушке.АДсидя160/100мм.рт.ст.Пульс70уд.в минуту,ритмичный,сниженного наполнения и напряжения.Язык:чистый,влажный, по средней линии,несколько обложен белым налетом. Живот мягкий,безболезненный.

Стул:в норме. При внешнем осмотре область почек не измененена.Мочеиспускание безболезненное,свободное. Сознание ясное.ориентация не нарушена,контакт сохранен.Дополнительные данные(status localis):умеренно-выраженные нарушения в когнитивной сфере,со стороны других органов и систем без видимой патологии . Онкологический осмотр:при осмотре по системам видимой онко-патологии не обнаружено.

Диагноз: ИБС:ПИКС(ОИМ 2004)состояние после АКШ от 2004, стабильная стенокардия напряжения-2фк,ХСН 2а-2фк,ГБ 3-3ст,риск 4,ДЭП 2ст,ОРВИ-остаточные явления в виде трахеобронхита.

Назначения и рекомендации:

План обследования:

-лечение продолжать

-контроль АД,диета,дозированность физических нагрузок,капнометрия,ЛФК.

-наблюдение в динамике

-рекомендовано пройти осбледование

Лист нетрудоспособности № с по на прием с результатами:

Нуждается в консультации : c лечебно-охранительным режимом, планом обследования и лечением ознакомлен(а) ,согласен(согласна):

Участковый терапевт Котов Илья Вячеславович 203-16

Источник: https://StudFiles.net/preview/4333648/

Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр терапевта

Название программы: Комплект медицинских форм «Дневник врача»
Разработчик: Научно-производственная компания «Генезис знаний»
Описание:
Пакет форм Microsoft Infopath 2007/2003 «Дневник Врача» предназначен помочь врачу ( например, терапевту или врачу общей практики ) вести записи о ежедневном приеме пациентов.

Возможности пакета «Дневник врача» включают в себя:

  • Ведение списка пациентов
  • Ведение журнала приема пациентов
  • Ведение формы приема пациента
  • Жалобы
  • Анамнез
  • Данные осмотра пациента
  • Диагноз
  • Назначения лекарственных препаратов
  • Направления на медицинские консультации
  • Сведения о нетрудоспособности
  • Использование справочника диагнозов MKБ10
  • Хранение списка пациентов и списка визитов в базе данных Microsoft Access 2007
  • Печать форм в соответствии с требованиями к ведению бумажного документооборота на рабочем месте врача

Особенности пакета:
Предлагаемый пакет форм разработан после консультаций с лечащими врачами.

Пользуясь пакетом «Дневник Врача», врач может легко упорядочить хранение данных о приемах пациентов и всегда иметь под рукой документы, пригодные к распечатке отвечающие требованиям к медицинским печатным формам. Распечатанная форма приема пациента может быть вклеена в амбулаторную карту, а журнал приема пациентов представляет собой утвержденный и обязательный к ведению отчет.

В форме приема пациентов по умолчанию поля заполнены своими нормальными с медицинской точки зрения значениями, а значит, на заполнение всего документа не обязательно требуется заполнить все поля и потратить много времени.

Формы можно заполнять без использования манипулятора «Мышь»

Реализованы функции поиска пациента, записи о приеме и диагноза по справочнику МКБ10.

Для печати доступны формы, обязательные для ежедневной деятельности врача – направления на услуги, рецепт и талон амбулаторного пациента.

Год выпуска: 2009г.
Размер архива: 7,05 Мб.
Сайт разработчика: http://www.kg.ru/
Скачать:Комплект медицинских форм «Дневник врача».

Источник: http://www.webmedinfo.ru/komplekt-medicinskix-form-dnevnik-vracha.html
Больше пикантного видео