Категории

Задачи по бронхиальной астме с ответами

Астма

Добро пожаловать

Пройдите тест по контролю над своей астмой- Подробнее ?

Ситуационные задачи по бронхиальной астме с ответами

Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такой задачи, как быстрое и самостоятельное принятие решений, которое также называют «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности и значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.

Краткое содержание статьи

Ситуационная задача №1

Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит надиване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.

Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС — 92 за 1 мин. АД — в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.

  1. Необходимо определить клинический диагноз.
  2. Следует выполнить верификацию.
  3. Определите срочные врачебные действия.

Ответы к поставленной ситуационной задаче:

  • атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
  • по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
  • лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.

Ситуационная задача №2

Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.

После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.

1. Необходимо озвучить диагноз.

2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.

Ответы к задаче:

  • астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
  • так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).

Ситуационная задача №3

Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.

Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).

1. Необходимо дать клинический диагноз.

Ответ к задаче:

  • данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни — хроническое.

Ситуационная задача №4

Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был

отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.

Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.

1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.

2. Следует найти причины обострения самочувствия.

Ответы к задаче:

  • стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
  • самостоятельная отмена назначенных лекарств.

Ситуационная задача №5

Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами — значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови — эозинофилы 6%.

1. Назвать вид бронхиальной астмы.

2. Возможная профилактическая терапия.

3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.

4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.

5. Решение проблемы трудоспособности пациента.

Ответы к задаче:

  • имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание — семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
  • курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
  • ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта — повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
  • происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
  • обычная работоспособность.

Ситуационная задачка №6

Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.

1. Обосновать главные этиологические причины астмы.

2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.

3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.

4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?

5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?

Ответы к ситуационной задаче:

  • ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
  • контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
  • показатель тяжести заболевания — средняя;
  • ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
  • лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.
Источник: http://bronhial.ru/vse-pro-astmu/situacionnye-zadachi-po-bronxialnoj-astme-s-otvetami.html

Проблемно-ситуационные задачи Пульмонология

1 Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступооб­разный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, воз­никающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа.

Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цит­русовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном пре­дприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение пос­ледних лет отмечает частые ОРЗ - 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина - зало­женность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника - крапив­ница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет женщину беспокоит практически постоянная заложенность носа, два года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем пацие­нтка самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин, при этом эффект достигался. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ. Резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику.

При поступлении состояние относительно удовлетворитель­ное. ЧД - 22 в минуту, на коже кистей - экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких - коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистя­щих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглу­шены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не уве­личены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты -4,5 млн, ЦП - 0,79, лейкоциты - 8,0 тыс. (с/я - 63%), лимфоциты -21%, эозинофилы - 13%, моноциты - 3%, СОЭ - 10 мм/ч.

В анализе мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты - 1-5 в поле зрения, эозинофилы - 20-40-60 в поле зре­ния, эритрицитов нет, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, крис­таллы Шарко-Лейдена - 5-7 в препарате; атипичные клетки, элас­тичные волокна, БК не найдены.

ФВД: ЖЕЛ - 84%, ОФВ1 - 55%, МОС 25 - 66%, МОС 50 - 42%, МОС 75 - 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ, - 84%, МОС 25 - 68%, МОС 50 - 59%, МОС 75 -58%.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клет­ки: очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, опре­деляется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациент­ки на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром - бронхообструктивный. У больной имеются также факторы риска -отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, постоянный контакт с веществами антигенной природы по роду про­фессиональной деятельности, частые острые респираторные заболе­вания, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анти­биотики. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение многих лет страдает аллергическим заболеванием полости носа и околоносовых пазух, что необходимо расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые респираторные симптомы возникают после перенесенного ОРЗ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера патологического процесса. Однако яркие признаки бронхо-обструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Значимым является положительный эффект от проводи­мой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Од­нако базисная противовоспалительная терапия не проводилась, что, вероятнее всего, и определило прогрессирование болезни. Таким об­разом, на основании результатов 1-го этапа диагностического поиска можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Выделенные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, делают наиболее вероятным диагноз брон­хиальной астмы. Указание на роль аллергии и инфекции позволяет предположить инфекционно-аллергический генез болезни. Ежед­невные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы и фазу обострения заболевания. Однако поста­вить достоверный диагноз возможно только после проведения трех этапов диагностического поиска и исключив другие заболевания, ко­торые могут сопровождаться бронхообструктивным синдромом.

На 2-м этапе диагностического поиска объективное обследова­ние больной выявляет внелегочные проявления аллергии - экзе­матозные бляшки, затрудненное носовое дыхание. Подтверждается также наличие бронхообструктивного синдрома - при аускуль­тации выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом коли­честве. Наличие диффузного «теплого» цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипноэ, перкуторный коробочный звук над областью легких - признак ви­карной эмфиземы. Выявленные признаки можно расценить как осложнения болезни. Таким образом, 2-й этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после 1-го этапа, и не обнаружил клинических признаков других заболеваний, соп­ровождающихся бронхообструктивным синдромом.

На 3-м этапе диагностического поиска при оценке результатов лабо-раторно-инструментального обследования больной выявлена эозинофи-лия крови - признак общей аллергической реакции; эозинофилы мок­роты, кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение местной аллергиче­ской реакции. Обнаружение в мокроте спиралей Куршмана свидетель­ствует о бронхообструкции. По результатам исследования ФВД выявле­на генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (постбронхо-дилатационный тест положительный, прирост ОФВ1 - 29%), соответ­ствующая тяжелому течению БА (ОФВ1<60%). Результаты рентгено­логического исследования подтверждают эмфизему легких - повышение воздушности, уплощение купола диафрагмы; указывают на диффузный воспалительный процесс в бронхах - утолщение стенок бронхов.

Таким образом, на основании результатов проведенного диагнос­тического поиска можно поставить следующий диагноз: «Бронхи­альная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН II ст.».

Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию: ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) в сочетании с (32-агонистами короткого действия (вентолин 5 мг '4 раза в сутки). Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий ал­лергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания пациентке необхо­димо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероида-ми (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными (32-агониста-ми: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости вы­доха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии.

2 Пациент К., 27 лет, маляр. Поступил в клинику с жалобами на рез­кое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утрен­ние часы.

Известно, что у сестры больного имеется аллергический дер­матит. Трехлетний сын больного страдает экссудативным диате­зом. Пациент в течение 10 лет курит по пачке сигарет в день. В анамнезе отмечены аллергическая реакция в виде отека Квин­ке на новокаин, пищевая аллергия - крапивница при употребле­нии морепродуктов. Ухудшение состояния в течение недели, ког­да после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Больной самостоятельно начал принимал ампициллин. На второй день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный преднизолоном и эуфиллином внутривен­но бригадой СМП. С этого времени беспокоит резкое затрудне­ние дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступооб­разный кашель.

При поступлении состояние средней тяжести. Дистанционные свис­тящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД -24 в минуту. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое коли­чество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты -4,3 млн, ЦП - 0,9, лейкоциты - 4,5 млн (п/я - 3%, с/я - 64%), эозино­филы - 13%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.

В анализе мокроты: характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты - 5-10 в поле зрения, эозинофилы - 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в пре­парате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

При рентгенологическом исследовании легких: свежие оча­говые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уп­лощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани.

ФВД: ЖЕЛ - 87%, ОФВ1 - 53%, МОС 25 - 68%, МОС 50 -54%, МОС 75 - 24%, ОФВ/ФЖЕЛ - 82%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациен­та на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, присту­пообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, можно выделить основной клинический синдром - бронхообструктивный. У больного имеются также факторы риска - профессиональная деятельность, связанная с вдыханием раздражающих веществ, курение в течение многих лет, отягощенная наследственность по аллергическим забо­леваниям, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анестетики. Ухудшение состояния отмечено на фоне респираторной инфекции, а развитие тяжелого бронхообструктивного синдрома связано, вероятно, с аллергической реакцией на ампициллин. Следу­ет отметить, что некоторое улучшение состояния больного отмече­но после применения бронхолитиков и ГКГ (преднизолона). Таким образом, после 1-го этапа диагностического поиска наиболее вероят­ной причиной развития бронхообструктивного синдрома является обострение бронхиальной астмы у пациента, имеющего как внутрен­ние (генетическая предрасположенность), так и внешние (ОРВИ, воздействие аллергенов) факторы для возникновения заболевания. Вместе с тем после 1-го этапа диагностического поиска нельзя ис­ключить и другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (хронический обструктивный бронхит и т.д.).

На 2-м этапе диагностического поиска выявляются отчетливо выраженные признаки бронхообструктивного синдрома - дистан­ционные свистящие хрипы, резкое ослабление дыхания, большое количество сухих свистящих хрипов при аускультации. Бочкообраз­ная грудная клетка, а также коробочный звук при перкуссии легких выявляют наличие эмфиземы легких как осложнения заболевания. Отмечена реакция на бронхиальную обструкцию со стороны сер­дечно-сосудистой системы - тахикардия до 100 в минуту.

3-й этап диагностического поиска в полной мере позволяет под­твердить предполагаемый диагноз бронхиальной астмы. Наличие эозинофилии крови (13%) является проявлением общей аллерги­ческой реакции организма, эозинофилы в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена подтверждают аллергическое поражение бронхов. Рентгенологическое исследование выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) - легочного осложнения бронхиальной астмы. Проведенная ФВД выявляет признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ] - 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы), а изменения показателей ОФВ1 после инга­ляции бронхолитика (>15%) - обратимость бронхиальной обструк­ции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализован­ная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Есть и дополни­тельные критерии заболевания: клинико-аллергологический анам­нез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови.

Клинический диагноз: «Бронхиальная астма инфекционно-аллер-гическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: в2-адреномиме-тики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляци­онные глкжокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания пациенту необходи­мо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение сле­дует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо по­стоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследо­вание для выявления наиболее значимых аллергенов.

3 Пациент Д., 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной фи­зической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа.

Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самосто­ятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут). В течение 20 лет курит по пачке сигарет в день. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник прис­туп затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в днев­ное, так и в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверх­ностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 86 в мину­ту, ритм правильный, шумов нет. АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты - 4,5 тыс. (с/я - 63%), эозинофилы - 12%, лим­фоциты - 21 %, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч.

В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер сли-зисто-гнойный, лейкоциты - 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы - 40-60 в поле зрения, спирали Куршмана - 1-3 в пре­парате, кристаллы Шарко-Лейдена - 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов.

ФВД: ЖЕЛ - 90%, ОФВ, - 68%, МОС 25 - 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 - 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ1 -92%, МОС 25 - 86%, МОС 50 - 78%, МОС 75 - 68%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой), частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхатель­ной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни: профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состо­яния наступает после применения ингаляционных В2- адреномиметиков.

Выявленные изменения на 2-м этапе диагностичес­кого поиска при объективном обследовании подтвер­ждают наличие бронхообструктивного синдрома (су­хие свистящие хрипы при аускультации). Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, раз­вившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. На 2-м этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

На 3-м этапе диагностического поиска обнаружива­ются как основные, так и дополнительные критерии за­болевания: эозинофилия крови - показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение аллергического поражения брон­хов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ1 - 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ1>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ1 до 68% ха­рактеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены приз­наки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотне­ние их стенок). Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологичес­кое исследование околоносовых пазух и консультация оториноларинголога. 3-й этап диагностического поис­ка не выявил какие-либо другие заболевания, сопро­вождающиеся схожей клинической симптоматикой.

На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В2 адреномнметнков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки). Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха (ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо

ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1349598/page:2/

Ситуационные задачи по бронхиальной астме с ответами

Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒




Задача №1

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В осенне-весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери бронхиальная астма.

При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено. В анализе крови эозинофилов 6%.

1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2)Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3)Какое лечение при очередном приступе удушья?

4)Патофизиология приступа удушья?

5)Трудоспособность.

 

Задача №2

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: Больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в мин., поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразная, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс 120 в мин. Температура – 38ОС. Лейкоцитов 13х10 /л.

1) Определите стадию астматического статуса и его вероятную причину.

2)С каких препаратов начнете оказание неотложной помощи?

3)Какие еще препараты следует назначить больной?

4)С учетом чего следует проводить антибактериальную терпию?

5)Что делать при неэффективности лечения?

Задача №3

Больная 38 лет поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,6ОС, ЧД - 20 в мин. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие свистящие хрипы. Пульс 90 в мин. АД - 140/90 мм рт.ст.

1) Какое заболевание помимо бронхита можно диагностировать? Сформулируйте диагноз.

2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

3)Перечислите признаки бронхиальной обструкции.

4)Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?

5)Лечебная тактика.

Задача №4

Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождаются обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня и дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное.

При объективном осмотре патологии не выявлено. Уровень иммуноглобулина Е повышен.

1) Какая форма бронхиальной астмы имеется у больного?

2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

3)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

4)Какие могут быть характерные изменения в анализах мокроты?

5)Какая группа лекарств показана с профилактической целью?

Задача №5

Больной 46 лет, поступил с приступом бронхиальной астмы. В течение 10 лет страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. Последние 3 года присоединились приступы удушья с затрудненным выдохом, после которых сохраняется затрудненное дыхание. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры. Приступ купируется внутривенным введением эуфиллина.

Объективно: бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе.

1) Какая форма бронхиальной астмы?

2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

3)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

4)Какое лечение показано, кроме применения бронхолитиков?

5)Какое обследование необходимо провести для назначения антибактериального лечения?

Задача №6

Больная 3 года страдает бронхиальной астмой. Получает сальбутамол и интал ежедневно. Последнюю неделю приступы удушья участились, появились ночные приступы. Применяет сальбутамол до 10 раз в день. Так как эффект сальбутамола недостаточный, стала пытаться снимать приступы удушья инталом.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) В чем ошибочность тактики больной?

4)К какому осложнению может привести такая тактика?

5)Какое лечение рекомендуется в данной ситуации?

Задача №7

У больного, страдающего бронхиальной астмой преимущественно ночные приступы удушья 3-4 раза в неделю. Пользуется беротеком. Приступы после его применения проходят через 20-30 минут, но частота приступов не уменьшается.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) Какие бронхолитики следует рекомендовать больному?

4) Какое еще лечение следует добавить больному и почему?

5)Основные осложнения бронхиальной астмы

Задача №8

У больного с бронхиальной астмой приступы удушья 3-4 раза в неделю, ночные приступы 1-2 раза в неделю. Пользуется сальбутамолом. Эффект хороший.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) Какая степень тяжести бронхиальной астмы у больного по клиническим данным?

4) Какое значение ОФВ1 соответствует данной степени тяжести?

5) Оцените достаточность терапии. Если она недостаточная, то что бы Вы добавили?

Задача №9

У больной бронхиальной астмой тяжелый затяжной приступ удушья. После ингаляции 4-х доз беротека лучше не стало. Вызвала скорую помощь.

При осмотре дистанционные свистящие хрипы. При аускультации дыхание резко ослаблено, местами не выслушивается, хрипов нет. ЧД - 30 в мин. Пульс - 100 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст.

1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы

2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы

3) Что случилось с больной?

4) Окажите помощь как врач скорой помощи.

5) Решите вопрос с госпитализацией (если есть необходимость, то куда?)

Эталоны ответов:

Задача №1

1)Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2)Прекращение курения, ингаляции интала или кетотифен (задитен) внутрь

3)Ингаляции бета2-агонистов: беротек, сальбутамол, астмопент. При неэффективности повтоные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон внутрь, эуфиллин внутривенно (или алупент, адреналин подкожно, эфедрин внутримышечно). Учитывая ночное возникновение приступов удушья, вместо бета2-агонистов можно применять атровент или травентол.

4)Генерализованная бронхиальная обструкция.

5)Трудоспособность сохранена.

 

Задача №2

1)У больной II стадия астматического состояния ("немое легкое"). Вероятным провоцирующим фактором является бронхиальная инфекция.

2)Большие дозы кортикостероидов внутривенно (гидрокортизон 300 мг, преднизолон 150 мг)

3)Эуфиллин внутривенно, увлажненный кислород через нос, гидратирующая терапия, антибиотики широкого спектра.

4)С учетом антибиотикограммы

5)Методы дыхательной реанимации (ИВЛ, лаваж).

Задача №3

1)Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, средней тяжести.

2) Наследственная предрасположенность, аллергены

3)Приступ экспираторного удушья, сухие дискантовые хрипы, эффект сальбутамола.

4)Исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови, мокроты.

5)Антибиотики, муколитики, бронхолитики.

Задача №4

1)Атопическая.

2)Наследственная предрасположенность, аллергены

3) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

4) Эозинофилы, кристалы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

5) Стабилизаторы мембран тучных клеток.

Задача №5

1)Инфекционно-зависимая.

2)Наследственная предрасположенность, аллергены

3) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

4) Антибактериальное, муколитики.

5) Посев мокроты.

Задача №6

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

3)Нельзя превышать дозу бета-2-агонистов более 6-8 доз в сутки. Интал не используют для снятия приступа удушья.

4)Развитие астматического состояния.

5)Глукокортикостероиды внутрь, бета-2-агонисты не более 6-8 доз в день, эуфиллин внутривенно, муколитики.

Задача №7

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

3)Ингаляционные холинолитики (атровент, травентол) или комбинированный препарат беродуал.

4)Так как у больного клинически средняя степень тяжести бронхиальной астмы, базисная терапия должна включать ингаляционные противовоспалительные препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды).

5) астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хронический бронхит, легочное сердце

 

Задача №8

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

3)Средняя степень тяжести.

4)ОФВ1 от 60% до 80% от должного уровня, суточные колебания показателя от 20 до 30%

5)Терапия недостаточная. Необходимо добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.

Задача №9

1)Наследственная предрасположенность, аллергены

2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм

3)Астматический стату II стадии ("немое легкое").

4)Внутривенно глюкокортикостероиды (гидрокортизон по 250-300 мг, преднизолон по 90-120 мг), преднизолон внутрь 50-60 мг, эуфиллин внутривенно, ингаляция кислородом.

5)Необходима госпитализация в специализированное отделение в палату интенсивной терапии.

11.Перечень и стандарты практических умений:

1.Уметь собрать анамнез у больного с заболеваниями органов дыхания

2. Уметь провести объективное обследование больного с патологией органов дыхания (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

3. Уметь оценить результаты дополнительного обследования (анализы крови, мокроты клинические, биохимические, анализ мокроты, посев мокроты)4. Оценить функцию внешнего дыхания (спирография, ОФВ, ЖЕЛ, и т.д).

4. Уметь оценить рентгенологические данные при диффузных заболеваниях легких.

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Источник: http://vikidalka.ru/2-11226.html
Другие записи: