Категории

Рак предстательной железы история болезни

История выздоровления: рак простаты

Рак предстательной железы. Ваши реальные истории.

Медицина

История болезни

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра урологии Зав. кафедрой проф. Лесовой В.Н. Преподаватель асс. Бублик В.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет Диагноз: Рак предстательной железы T2-3N0M0 Куратор студентка V курса 2-го медицинского факультета Группа № 22 Тупицына Екатерина Геннадиевна ХАРЬКОВ 2002 Паспортная часть Ф.И.О. больного: Незмутинов Владимир Николаевич Возраст: 77 лет. Дата рождения: 05.10.1925г. Пол: муж. Место жительства: г. Харьков, р-н Московский, ул. Героев труда 66 Профессия и место работы: не работает, пенсионер Дата поступления: 05.11.2002г. Диагноз направления: доброкачественная аденома предстательной железы, острая задержка мочи. Группа крови: А (II), Rh (+). Жалобы На отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота. Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет. Анамнез заболевания Считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью, уменьшение ширины и вялость струи, оставалось ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Через 2-3 месяца задержки мочеиспускания стали менее выражены, иногда отмечалось недержание мочи. За специализированной помощью не обращался, какое-либо лечение не проводил. 04.11.2002 г. обратился за помощью к урологу в поликлинику по месту жительства, был установлен диагноз: доброкачественное новообразование предстательной железы, острая задержка мочи, был установлен катетер. Для уточнения диагноза и лечения поступил в урологическое отделение 17-й больницы 5.11.2002г. Анамнез жизни. Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию нет. Профессиональный анамнез работал водителем трамвая. Операции, травмы отрицает. Жене 82 года, имеет 2 детей, состояние их здоровья оценивает как удовлетворительное. Объективное исследование. Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение пациента активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Тип телосложения нормостени-ческий. Рост 167 см, вес 68 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Кожа эластичная, тургор сохранен, умеренной влажности. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Лимфатическая система. Пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы до 1x0,5 см подвижные, безболезненные. Остальные лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система. Мышцы конечностей и туловища без видимой патологии, развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено. Костная система без видимой патологии. При пальпации безболезненная. Суставы не увеличены, болезненные, пассивные и активные движения в полном объеме, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Органы дыхания Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук. Топографическая перкуссия легких. Правое Левое Парастернальная V м/р --- --- Срединно-ключичная VI м/р --- --- Передняя аксиллярная VII м/р VII м/р Средняя аксиллярная VIII м/р VIII м/р Задняя аксиллярная IX м/р IX м/р Скапулярная X м/р X м/р Околопозвоночная остистый отросток Th- XI м/р остистый отросток Th-XI м/р При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце. При осмотре области сердца патологии не обнаружено. Границы относительной сердечной тупости : Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Верхняя Середина III ребра Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии Верхушечный толчок расположен в типичном месте, средней величины. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота 76 ударов в минуту, дефицита нет, пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Полость рта санирована, язык чистый, влажный, розовый. Зев обычной окраски, без патологических высыпаний и налета. Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости не определяется. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Видимой перистальтики нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная и слепая кишки пальпируются в виде эластичных тяжей в диаметре 2 и 3 см соответственно, безболезненные, урчания нет. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту. Больной катетеризирован мягким катетером. Моча отходит. Status localis. Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена. Предварительный диагноз На основании жалоб больного на отсутствие мочеиспускания, тупые боли внизу живота; анамнез заболевания считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появились расстройства мочеиспускания в виде болезненного, затрудненного мочеиспускания, учащение мочеиспускания, особенно ночью, ощущение остаточной мочи, императивные позывы. данных объективного исследования - увеличение паховых лимфоузлов, увеличение предстательной железы до 4x6x4 см, сглаженность серединной борозды, повышение ее плотности, умеренную болезненность можно поставить предварительный диагноз – гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, Са? . План обследования 1. Анализ крови клинический 2. Анализ мочи клинический 3. Биохимический анализ крови 4. Кровь на сахар 5. Коагулограмма 6. кал на яйца глист 7. УЗИ внутренних органов 8. ЭКГ 9. Биопсия простаты и паховых лимфатических узлов Лабораторные исследования. Анализ крови клинический. Дата: 6.11.2002г. Эритроциты 4,7*1012/л Гемоглобин 137 г/л СОЭ 20 мм/ч, Лейкоциты 9,4*109/л Нейтрофилы палочкоядерные 1 % Нейтрофилы сегментоядерные 70 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 25% Моноциты 2 % Заключение: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Анализ мочи клинический. Дата: 6.11.2002 г. Цвет мочи соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1.025 Белок не найден Сахар не найден Лейкоциты 3-4 в п/зр., Эпителий 1--2 в п/зр. Заключение: изменений нет. Биохимический анализ крови. Дата: 6.11.2002 г. Мочевина крови 31,3 ммоль/л Креатинин 457,2 мкмоль/л Общий билирубин 11,2 мкмоль/л Прямой 3,1 мкмоль/л Не прямой 8,1 мкмоль/л Глюкоза 5,3ммоль/л Калий 4,75 ммоль/л Натрий 145 ммоль/л Заключение: увеличенное содержание мочевины в крови до 31,3 ммоль/л (норма 4,2 – 8,3 ммоль/л) и креатинина до 457,2 мкмоль/л (норма 44-110 ммоль/л) – гиперазотэмия. Коагулограмма Дата: 7.11.2002 г Протромбиновое время 28 мин Протромбиновый индекс 93% Активное время рекальцификации плазмы 59 сек XIII фактор фибринолиза 84 ед. Фибриноген 3,6 г/л Фибринолитическая активность 240 мин Заключение: изменений нет. Кал на яйца глист 7.11.2002 г Яйца глист не обнаружены. УЗИ 7.11.2002 г Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа – контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет. Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см. Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, Са ? Электрокардиография 7.11.2002 г. Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено. Биопсия простаты Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Биопсия паховых лимфатических узлов Атипичные клетки не обнаружены. План лечения 1.Режим палатный 2.Диета стол № 15 3.Катетеризация мочевого пузыря 4.Операция двухсторонняя орхиэктомия 5.Антибиотикотерапия в ранний послеоперационный период для профилактики вторичного инфицирования – цефазолин по1,0 г 2 раза в день на 5 дней 6.Обезболивание в послеоперационный период по показаниям. Дифференциальный диагноз. По своей клинической картине рак предстательной железы похож на аденому предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для аденомы простаты ровной поверхности, при УЗИ выявлено, что контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена. Также выполнена пункционная биопсия, которая полностью исключает аденому простаты в данном случае. Также рак простаты нужно дифференцировать с хроническим простатитом, при котором имеется ряд схожих симптомов, таких как боль, жжение при мочеиспускании, пальпаторно также отмечается увеличение простаты. Но при хроническом простатите боли локализуются в промежности, преимущественно в прямой кишке, у данного больного эти признаки отсутствуют, а имеется расстройство мочеиспускания в виде задержки мочи, увеличение ночного диуреза, что будет характерно для рака простаты. Необходимо также дифференцировать с туберкулезом предстательной железы, который будет иметь схожие признаки при ректальном исследовании и некоторые клинические признаки, но при туберкулезе клиническая картина будет более скудной, чем у данного больного. Также характерно наличие первичного туберкулезного очага (чаще в легких), будет отмечаться выделение микобактерий туберкулеза, что отсутствует у данного больного. Больному произведена пункционная биопсия, которая позволяет полностью исключить перечисленные выше заболевания, и подтверждает диагноз рак предстательной железы. Окончательный диагноз. Учитывая жалобы пациента: на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью; объективное исследование - увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. Результаты дополнительных методов исследования: УЗИ - простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки, паховые лимфатические узлы не поражены метастазами. А также проведенного дифференциального диагноза, который позволил исключить хронический простатит, туберкулез предстательной железы и аденому простаты. Можно поставить окончательный диагноз: Рак предстательной железы T2-3N0M0. Клинический разбор Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотэмии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0. Показаниями к операции орхиэктомии являются наличие ракового процесса, старческий возраст пациента, острая задержка мочи в связи со сдавлением уретры, гиперазотэмия, возможность развития опасных осложнений: гематурия, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, преимущественная эффективность оперативного метода лечения над гормонотерапией у данного больного. Предоперационный эпикриз Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0. Рекомендовано оперативное лечение – орхиэктомия, с последствиями операции больной ознакомлен, согласие получено. Протокол операции Премедикация – Sol. omnoponi 1% - 1 ml в/м. Sol. Atropini sulfatis 0.1 % - 1 ml, Sol. Dimedroli 1 % - 1ml, Операция орхиэктомия под спинномозговой анестезией – Sol. lidocaini hydrochloridi 1% 20ml. Предварительно обработано операционное поле по методу Гроссиха-Филончикова. Тупо и остро выделены яички, произведена перевязка семенных канатиков и артерий. Артерии и семенные канатики рассечены, яички удалены. На операционную рану наложены швы, асептическая повязка. Дневники курации |Дата 8.11.2002 |Общее состояние больного после операции средней | |АД 140/100 мм |тяжести. | |рт.ст. |Соответствует объему перенесенной операции. Сознание | |ЧСС 78/мин |ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной | | |раны, умеренную болезненность при мочеиспускании. Кожа| |ЧДД 18/мин |и видимые слизистые бледные, отеков нет. | |T 37,60С |Аускультативно в легких везикулярное дыхание с жестким| | |оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот | | |мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не | | |пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, | | |безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с | | |обеих сторон. Мочеис-пускание самостоятельное. Из раны| | |серозное отделяемое. Лечение: | | |Режим постельный. Стол 15. | | |Rp.: Cefazolini 1,0 | | |D.t.d.N 10 | | |S. растворить новокаином, | | |Вводить в/м по 1,0 г 2 раза в день. | | |# | | |Rp.: Sol. morphini hydrochloridi 1% - 1ml | | |D.t.d.N 10. | |19.11.2002 |S. Вводить в/м по 1,0 мл 1 раз в день. | |АД 130/90 мм рт.ст.|# | | |Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание | |ЧСС 76/мин |ясное. Жалобы не предъявляет. Кожа и видимые слизистые| | |бледно-розовые, отеков нет. Аускультативно в легких | |ЧДД 18/мин |везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, | |T 36,60С |ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, | | |селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен,| | |безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с | | |обеих сторон. Мочевой пузырь не увеличен, | | |безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное. | | |Катетер удален. Повязка сухая, послеоперационный шов | | |розовый, гиперемия выражена слабо. Рана зажила | | |первичным натяжением. Лечение: Режим палатный, морфина| | |гидрохлорид отменить. | | | | Этиология и патогенез. Этиология и патогенез рака предстательной железы окончательно не выяснены, считается, что ведущую роль в происхождении этого вида рака играют нарушения гормонального баланса. О роли половых гормонов в генезе рака простаты убедительно говорит положительный эффект, наблюдаемый при этом заболевании от кастрации и введения эстрогенов. Почти исключительно пожилой и старческий возраст больных раком предстательной железы также подтверждает значение дисбаланса половых гормонов в его генезе. Исследование метаболитов стероидных гормонов в моче у нелеченных больных раком предстательной железы показало значительное повышение количества андрогенов по сравнению с содержанием эстрогенов. У этой группы больных обнаружена высокая концентрация гонадотропинов, понижение уровня некоторых 17-кетостероидов и нарушение соотношения эстрогеновых фракций. Патогенез рака предстательной железы связывают с повышением активности гипоталамо-гипофизарной системы при качественных изменениях гормонообразования в надпочечниках и половых железах нарушающих механизм ауторегуляции в эндокринной системе. Эпикриз. Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0. Проведено оперативное лечение – двухсторонняя орхиэктомия. Послеоперационный период без осложнений. В послеопера-ционный период назначена антибактериальная терапия цефазолин по 1,0г 2 раза в день в/м, морфина гидрохлорид 1% 1мл в/м по показаниям. Подготавливается к выписке со улучшением в результате лечения. Рекомендации: лечение по месту жительства, диспансерное наблюдение уролога. Куратор: Тупицына Е.Г. Литература Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993 Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. --- М.: Медицина,2000. Петерсон Б.Е. Онкология.Учебник--- М.:Медицина, 1980

смотреть на рефераты похожие на "История болезни"

Источник: http://www.ref.by/refs/50/11687/1.html

История болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Формальные данные

Ф.И.О. больного:

Возраст: 60 лет.

Дата рождения: 22.08.1936 г.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск

Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.


Дата поступления в стационар:

Дата выписки:

Диагноз направления: Аденома простаты I--II степени.

Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия, вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе латентного воспаления.

Группа крови: 0 (1), Rh (+).

Операция
(дата, время, название, фамилия хирурга):
чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией, Бараулин.

Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,
фторотан, закись азота.

Осложнения: нет

Результаты лечения: улучшение

Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи, незаживающего надлобкового свища.

Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

Анамнез

Жалобы пациента: Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.

Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.


Начало и развитие данного заболевания. x считает себя больным в течение 1 года --- с сентября 1995 года, когда впервые появились описанные
выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту
жительства, было назначено лечение двумя таблетированными
препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные
обострения повторялись ещ "е дважды --- в январе и апреле 1996 года,
предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В
начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы
стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была
предложена госпитализация и 2.10.1996 года
Тиличев Анатолий Ф "едорович поступил в урологическое отделение МСЧ-2
с целью уточнения диагноза и лечения.


Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и
младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не
известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В
детстве перен "ес корь, в 1961 году --- 35 лет назад в возрасте 45 лет
имело место травма черепа с сотрясением головного мозга, в 1970 году
лечился в кожно-венерическом диспансере по поводу гонореи. С 1981
года стоит на уч "ете у уролога по поводу хронического простатита. Не
курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические
заболевания отрицает.

Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла
цистостома. Причины смертей родителей выяснить не удалось,
хронической патологии у сына нет.

Аллергологический анамнез. Аллергии нет.

Профессиональный анамнез. В течение жизни работал на
добыче глины, работа сочеталась с такими профвредностями, как
пыль, низкая температура, шум.

Объективное исследование.

Вес: 70 кг

Рост: 170 см

Тип телосложения: нормостенический

Положение пациента: активное

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа смуглая. Тургор сохран "ен. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые
оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого
нет.

Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.

Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.

Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
шейных единичных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.

Полость рта.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Нал "ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.

Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках.Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л "егких.
Параметр Правое Левое

Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей

Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кр "енига c| 5 см c| 5 см


Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность

Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---

Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---

Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---


При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.

Перкуссия сердца.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---

Границы сердца соответствуют норме

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) ---14 см, длинник (расстояние от правого
атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.

Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды.
Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых зв "ездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не
определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 70 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.

Артериальное давление.

Систолическое Диастолическое

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.


Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.

Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено.

Желудок.
Осмотр области желудка не да "ет информации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Печень.
Перкуссия.


Ориентир Граница

верхняя Относительная граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.

Селез "енка.
Перкуссия.
Ориентир Граница

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

нижний Передний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется
перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического
шаровидного образования над лобком, переполнен, отмечено выбухание
надлобковой области. Имеется болезненность при покалачивании по
поясничным областям.

Status localis.

При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение
предстательной железы (4$ times$5 см), имеющей выпуклую, гладкую поверхность,
сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую
консистенцию, ровные ч "еткие контуры, верхний полюс слева
не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: аденома предстательной железы, II ст.

Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 3.10.1996 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 137 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л

СОЭ 6 мм М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $4.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 57 % 47--72 %

Эозинофилы 2 % 0.5--5 %

Лимфоциты 38 % 19--37 %

Моноциты 2 % 3--11 %


Заключение: изменений нет.

Анализ мочи клинический. Дата: 3.10.1996 г.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.026 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Лейкоциты 5--7 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.

Эпителий 3--4 в п/зр. до 1--2 в п/зр.

Заключение: имеет место лейкоцитурия, и повышение количества
эпителия в моче.

Биохимический анализ крови. Дата: 4.10.1996 г.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 74 г/л 65--85 г/л

Мочевина крови 8.0 ммоль/л 2.5--8.3 ммоль/л

АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

АСТ 0.36 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

Общий билирубин 20.2 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л

Глюкоза 4.9 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

Заключение: изменений нет.

Лучевая диагностика.

Ультрасонографическое исследование мочевого пузыря и
простаты.
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован,
узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством
эхогенного осадка. Объ "ем мочевого пузыря --- 363 мл, объ "ем
остаточной мочи --- 309 мл.

Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые,
эхогенность --- смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В
проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с
капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной
эхо генности. В проекции правой доли --- узловатое образование
диаметром 19 мм, подобной эхоструктуры.

Семенные пузырьки: справа --- 32 $ times$ 11 мм, слева --- 31 $ times$13
мм.Эхоструктура типичная.

Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной
железы, узловатые образования предстательной железы.
Дата: 7.10.1996 г.

Ультразвуковое исследование.
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без
особенностей, соотношение сло "ев --- 2/1, чашечно-лоханочная система
уплотнена, не расширена, крупные
солевые включения с обеих сторон.

Мочевой пузырь деформирован, узловатый.

Предстательная железа с ровными, ч "еткими
контурами, правая доля --- 46 $ times$ 23 мм, левая --- 44 $ times$
22 мм.

Заключение: хронический пиелонефрит.


Инструментальное обследование.
Электрокардиография.
Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.


Обоснование диагноза и диагноз.

Жалобы пациент, объективное исследование и результаты
параклинических тестов позволяют предположить патологию со стороны
мочеполовой системы. Выявлены следующие синдромы: дизурические расстройства (жалобы и объективно) , переполнение мочевого пузыря и застой мочи (объективно), увеличение предстательной железы при
ректальном исследовании и параклинический синдром хронического, латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата почек. На основании всего этого, а также учитывая описание морфологического
элемента, полученного при ультразвуковом исследовании, предполагаем наличие опухолевого образования в области простаты, препятствующего оттоку мочи и способствующего этим развитию пиелонефрита.
Ощущение неполного опорожнения пузыря и достаточный объем остаточной мочи, но отсутствие при этом ischuria paradoxa сообщают о стадии субкомпенсации аденомы предстательной железы. Наличие слабовыраженной лейкоцитурии говорит о фазе латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата.

Клинический диагноз: аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления.


Дифференциальный диагноз.

По своей клинической картине аденома парауретральных жел "ез похожа
на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае
имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном
случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой
консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в
регионарные лимфоузлы и кости. При катетеризации мочевого пузыря
исключена стриктура мочеиспускательного канала, иначе он был бы
непроходим. Цистоскопии для дифференциальной диагностики опухоли
или склероза шейки мочевого пузыря не проводили.


Этиология и патогенез.

Рассматривая данный клинический случай , следует учесть несколько
этиологических моментов. Во-первых, несомненно свою роль в развитии
аденомы сыграла возрастная недостаточность андрогенов. По механизму обратной связи усилилось выделение гонадотропных гормонов передней долей гипофиза. Его воздействие привело к разрастанию парауретральных
жел "ез и образованию аденомы, покрытой оболочкой из предстательной железы. Во-вторых, имеется наследственная предрасположенность к поражению простаты, проявившаяся в виде аденомы у отца. В-третьих, у
пациента имеется в анамнезе специфического гонорейного воспаления уретры, что могло привести к ослаблению местных иммунных механизмов, развитию соединительной ткани, что в свою очередь созда "ет благоприятную почву для развития опухолевого процесса. Следует также учесть всю совокупность профессиональных вредностей, пагубно влияющих на мочеполовую систему.


Лечение.


Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию с двусторонней вазотомией. Согласие больного на операцию получено.

  Показания и противопоказания к операции. В отношении радикального оперативного вмешательства
противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка мочеиспускания, дизурические расстройства, снижение качества жизни, возможность развития опасных осложнений: острая задержка
мочеиспускания, гематурия, кровотечение из расширенных вен в области шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, в том числе
прогрессирования пиелонефрита с развитием хронической почечной недостаточности. Вазотомия проводится для профилактики послеоперационного осложнения в виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.

  Подготовка к операции. Накануне вечером после л "егкого ужина пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия: вводный наркоз ---
Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.
Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан. В
конце операции появилось спонтанное дыхание, произведена экстубация
без осложнений. Артериальное давление во время операции ---
110/80--130/80, пульс --- 90 в минуту.
Анестезиолог: Мазаев.

Ход операции. Adenomectomia transvesicalis. Положение
больного по Тренделенбургу. Операционное поле
обработали по Гроссиху--Филончикову. Разрез кожи по Кею. Вскрыли и
выделили ductus deferens, наложили две лигатуры и пересекли с обеих
сторон на протяжении 0.5 см. Мочевой пузырь взят на держалки
и вскрыт по ним надлобковым разрезом . Слизистую оболочку в
области перехода шейки в мочеиспускательный канал и хирургическую
капсулу аденомы рассекли, пользуясь для ориентировки концом катетера,
находящегося в пузыре, после чего указательным пальцем вылущили
аденому, подавая е "е двумя пальцами левой руки, введ "енными в
прямую кишку. На ложе удал "енной аденомы наложили швы. Мочевой
пузырь наглухо ушили с временным оставлением надлобкового дренажа.
Рана послойно зашита. Наложена асептическая повязка. В пузырь
введ "ен уретральный катетер с надувным резиновым баллоном, для
гемостаза и фиксации.
Оператор: Бараулин.
Ассистент: Ор "ел, Юрченко.
Дневник.


Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения

11.10 37.1 72/мин 18/мин Отделение реанимации и анестезиологии. Состояние после операции средней тяжести. АД
120/80. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Моча цвета клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.

Режим постельный. Стол 15. Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки.
Дыхательная гимнастика.

14.10 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное. Перевед "ен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Повязка сухая,
послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо. Режим палатный. Катетер удал "ен. Остальные назначения без изменений.


Конец курации.


Эпикриз.
x поступил в плановом порядке в урологическое отделение МСЧ 2 с диагнозом аденома простаты I--II степени.

В отделении проведены следующие диагностические при "емы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы, II стадия, вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в
фазе латентного воспаления.

Проведена чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией. Назначена антибактериальная терапия.
Послеоперационный период без осложнений.

Подготавливается к выписке со значительным улучшением в результате лечения.


  Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи,незаживающего надлобкового свища.


  Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

Подпись куратора : САВЮК В.Я.

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.: Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. --- М.: Медицина, 1993.


Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Источник: http://anamnes.ru/load/istorija_bolezni_po_urologija/istorija_bolezni_urologija_adenoma_predstatelnoj_zhelezy_ii_stadija_vtorichnyj_khronicheskij_dvustoronnij_pielonefri/13-1-0-18

Составление истории болезни при аденоме предстательной железы

Аденома предстательной железы. Жалобы при поступлении на боли в области мочевого пузыря, затруднение акта мочеиспускания, утомляемость, повышенную потливость. Клинический диагноз и его обоснование. Начальные стадии развития рака простаты, симптомы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Росздрава

Кафедра урологии

Зав. кафедрой проф. Кузьменко В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а

Куратор

студентка IV курса

лечебного факультета

1 группы

Баскакова О.Н.

Проверил

асс. Кочетов М.В.

Воронеж 2010г.

Ф.И.О. больного

Возраст: 75 лет

Пол: муж.

Адрес

Место работы: пенсионер

Диагноз направившего учереждения: аденома предстательной железы, острая задержка мочи.

Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а

Дата поступления

Дата курации

Куратор: студентка группы 401-л Баскакова О. Н.

Руководитель к.м.н., асс. Кочетов М. В.

Жалобы на момент курации:

жалобы на тупые боли внизу живота, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость, похудание.

Жалобы при поступлении:

на боли в области мочевого пузыря, затруднение акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время), неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились. Обратился к урологу по месту жительства, после чего был направлен в ОКБ г Воронежа с целью уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался единственным ребёнком. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенес ангину, ветряную оспу, ОРЗ.

В 1965 году был поставлен диагноз сахарный диабет II субкомпенсированный.

В 1978 году развился дерматит дистальных отделов верхних конечностей.

В 2003 году перенёс инфаркт миокарда.

Аллергических реакций на пищу и лекарственные средства нет.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Семейный анамнез. Наследственность.

У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла цистостома.

Объективное исследование

Состояние: средней степени тяжести.

Сознание: полное, ясное.

Положение пациента: активное

Тип телосложения: нормостенический

Вес: 85 кг

Рост: 178 см

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. На дистальных отделах верхних конечностей кожа сухая, шелушащаяся, есть следы расчёсов (пациент болеет дерматитом). Тургор сохранен. Влажность достаточная.

Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Локального патологического скопления жира не найдено.

Толщина жировой складки 7см.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.

Налета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

рак аденома предстательный железа

Шея

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка

Грудная клетка нормостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, 19 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки безболезненна

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких

Окологрудинная линия

Верхний край VI ребра

-

Среднеключичная линия

Нижний край VI ребра

-

Передняя подмышечная линия

VII ребро

-

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

XI ребро

XI ребро

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Органы кровообращения.

АД=160/90 мм. рт. рт. ЧСС 82. Пульс 82. Пульс симметричный на обеих руках, правильного ритма, удовлетворительного напряжения и наполнения.

Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 2 см влево от левой среднеключичной линии, разлитой,

Ширина сосудистого пучка - по краям грудины.

Границы

Относительной тупости

Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье на 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 2 см кнаружи от ЛСКЛ

От верхушечного точка на 2.5 см кнутри

Верхняя

Парастернальная линия 3е межреберье

Парастернальная линия 4е межреберье

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные.

Живот

Живот нормальной формы, не увеличен. При пальпации безболезненный. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.

Система пищеварения

Язык чистый, влажный, сосочки не изменены. Жалоб на стул не предьявляет.

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Подвздошная и сигмовидная кишка расположены правильно,при пальпации безболезненны.

Поджелудочная железа не пальпируется, что является нормой.

Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.

Status localis

Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Диагноз: рак предстательной железы

Лабораторные исследования.

Анализ крови клинический. Дата: 24.03.10г.

Показатель:

Гемоглобин 137 г/л

СОЭ 6 мм

Лейкоциты 6.5 *10 9

Нейтрофилы палочкоядерные 2 %

Нейтрофилы сегментоядерные 57 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 48 %

Моноциты 2 % 3--11 %

Анализ мочи клинический. Дата: 24.03.10г.

Показатель:

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1.026

Белок отрицателен

Лейкоциты 8-10 в п/зр.

Эпителий 6-8 в п/зр имеет место лейкоцитурия, и повышение количества эпителия в моче.

Биохимический анализ крови. Дата:24.03.10г.

Общий белок плазмы 74 г/л

Мочевина крови 8.0 ммоль/л

АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл

АСТ 0.36 мкмоль/ч мл

Общий билирубин 20.2 мкмоль/л

Глюкоза 6.9 ммоль/л

Анализ крови на ПСА положительный

Ультразвуковое исследование

Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа - контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.

Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование,капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.

Электрокардиография

Имеются возрастные изменения, перенёс инфаркт миокарда.

Биопсия простаты

Заключение: обнаружены гомогенные атипичные клетки.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента (Боли в области мочевого пузыря, затруднения акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота), анамнеза (Пациент считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время),неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились), данных объективного осмотра (При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные), данных лабораторных исследований (Гемоглобин 137 г/л, Лейкоциты 6.5 *10 9 , Нейтрофилы палочкоядерные 2 % ,Нейтрофилы сегментоядерные 57 % , Эозинофилы 2 %, Лимфоциты 48 % ), а так же результатов дополнительных исследований (Анализ крови на ПСА положительный, УЗИ простаты - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование, капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, Биопсия простаты обнаружены гомогенные атипичные клетки) можно поставить клинический диагноз рак предстательной железы Т2а.

Дифференциальная диагностика

Аденома простаты - доброкачественная гиперплазия предстательной железы - это наличие патологического доброкачественного роста предстательной железы. Аденома достаточно медленно увеличивается в размерах, находится в пределах капсулы предстательной железы и никогда не дает метастазов.

В отличие от аденомы, рак простаты - злокачественная опухоль. Рак может прорастать за пределы предстательной железы, поражая соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку). Часто рак простаты дает метастазы, поражая различные органы.

Аденома простаты может иметь длительное - десятки лет - течение, и проявляться умеренно выраженными симптомами, даже при больших размерах железы.

Рак простаты обычно проявляет себя через 2-4 года после появления и, при отсутствии лечения, приводит к смерти в течение 5-7 лет.

Однако аденома и рак простаты могут иметь много общих симптомов, особенно связанных с нарушениями мочеиспускания. На начальных стадиях развития рака простаты его невозможно отличить от аденомы при осмотре, пальцевом ректальном исследовании или при УЗИ. Иногда только повышение ПСА крови заставляет заподозрить злокачественную опухоль. В то же время имеются данные о наличии рака простаты при нормальных цифрах ПСА и наоборот.

Лечение

Больному была произведена катетеризация мочевого пузыря.

Предполагается произвести плановую радикальную простатэктомию.

Лучевая терапия

Дневник

26.03.10. АД 130/90. Пульс 72уд/мин, чдд 18/мин. Состояние удовлетворительное. Диурез соответствующий объему инфузий. Моча цвета клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.

Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.

Сквозное промывание пузыря фурацилином.

Дыхательная гимнастика.

27.03.10.АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет.

Диурез соответствующий объему инфузий.

28.03.10. АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объему инфузий. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.

Катетер удален.

Прогноз относительно жизни и выздоровления относительно благоприятный.

Подпись куратора

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Аденома предстательной железы

    Жалобы больного при поступлении, особенности диагностики аденомы предстательной железы. Объективное исследование, предварительный диагноз. Результаты дополнительных исследований. План лечения и ухода за больным. Дневник наблюдения, выписной эпикриз.

    история болезни [28,1 K], добавлен 11.10.2012

  • Гиперплазия предстательной железы

    Формирование аденомы предстательной железы. Компоненты инфравезикальной обструкции. Развитие осложнений вследствие гиперплазированной простаты. Стадии рака и характеристика степеней его злокачественности. Методы диагностики и лечения заболевания.

    презентация [3,4 M], добавлен 27.03.2015

  • Рак предстательной железы

    Назначение и строение предстательной железы, ее функции в мочеполовой системе. Факторы риска в развитии рака предстательной железы, четыре стадии развития данного заболевания. Симптомы болезни, способы диагностики, лечение, профилактика и прогнозы.

    презентация [305,8 K], добавлен 16.11.2012

  • Аденома предстательной железы

    Исследование причин развития аденомы простаты. Характеристика основных факторов риска. Разрастание ткани предстательной железы и возникновение в ней доброкачественных новообразований. Возможные осложнения, диагностика, лечение и профилактика заболевания.

    презентация [787,4 K], добавлен 19.10.2016

  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы

    Аденома предстательной железы как доброкачественное разрастание ткани. Общая характеристика компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий болезни. Постановление диагноза; консервативный и оперативный методы лечения гиперплазии.

    презентация [2,0 M], добавлен 16.03.2014

  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

    Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря. Осложнения основного заболевания: ОЗМ.

    история болезни [26,9 K], добавлен 25.03.2006

  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия

    Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря. Осложнения основного заболевания: ОЗМ.

    история болезни [28,8 K], добавлен 20.08.2006

  • Заболевания половой системы и молочной железы

    Аденома предстательной железы, ее симптомы. Осложнения дисгормональной гиперпластической простатопатии. Доброкачественная дисплазия молочной железы. Эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов.

    контрольная работа [3,5 M], добавлен 20.04.2015

  • Рак предстательной железы

    Понятие и природа рака предстательной железы как злокачественного новообразования, представляющего собой аденокарциному различной дифференцировки. Этиология и патогенез данного заболевания, его распространенность, факторы риска развития и лечение.

    презентация [643,8 K], добавлен 25.09.2013

  • Диагностика рака предстательной железы

    Простата – железисто-мышечный орган мужской половой системы, выполняющий эндокринную функцию. Методы диагностики рака предстательной железы: определение иммунного статуса, пальцевое исследование прямой кишки, выявление простат-специфического антигена.

    презентация [253,9 K], добавлен 22.05.2012

Источник: https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00191947_0.html
Возможно вас заинтересует: