Категории

Гипогликемия протокол

О самом главном: Укрепить здоровье, ЭКО, опасность сухофруктов

Педиатрия №01 2017 - Транзиторные гипогликемии у новорожденных детей

Pages:   |

1

| 2 |

«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Москва ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Методические рекомендации Подготовлены: Российской ...»

-- [ Страница 1 ] --

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ГИПОГЛИКЕМИИ

НОВОРОЖДЕННЫХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ГИПОГЛИКЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Методические рекомендации Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины Одобрены: Союзом педиатров России

Авторский коллектив:

Иванов Д.О.

Шабалов Н.П.

Петренко Ю.В.

Методические рекомендации подготовлены при участии:

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Союза педиатров Санкт-Петербурга

СОДЕРЖАНИЕ

Актуальность. Исторические аспекты Вопросы этиопатогенеза Определение 13 Частота 23 Классификация неонатальных гипогликемий 27 Клиника 29 Диагноз Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие Список литературы 47

АКТУАЛЬНОСТЬ. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма и концентрация ее в крови поддерживается на относительно постоянном уровне. Из этого совершенно ясно, что обсуждаемая проблема неразрывно связана с учением о постоянстве внутренней среды организма.

Основоположником учения о постоянстве внутренней среды организма (гомеостазе) является Клод Бернар (1813-1878).

Широко известна его формулировка: «Постоянство внутренней среды – залог свободной и независимой жизни», являющаяся актуальной и в настоящее время. В наиболее четком и ясном виде положения своего учения он сформулировал в 1871 году, незадолго до смерти. И вот уже более 130 лет различные научные школы разрабатывают проблемы, впервые сформулированные эти великим физиологом. Вот некоторые из них:

1. Бернар К. впервые установил происхождение глюкозы крови. Он доказал, что глюкоза крови происходит из печени.

2. Он установил, что в печени глюкоза скапливается и превращается в гликоген, а при недостаточном содержании сахара в крови гликоген печени снова превращается в глюкозу.

3. Он впервые высказал мысль о ферментативном характере расщепления углеводов, о наличии фермента, быстро разрушающего сахар крови в молочную кислоту, о том, что этот фермент встречается в мышцах, в печени, особенно же много его в эмбриональной ткани.

4. Бернар К. впервые описал развитие гипергликемии у больного постгеморрагическим шоком. [1,2] В настоящее время гипогликемия и/или гипергликемия рассматривается как маркер остро развившегося критического состояния, зачастую отражающего его тяжесть и инсулиновую резистентность. Не последнюю роль в ее развитии играют 6 контринсулярные гормоны, обеспечивающие регуляцию гомеостаза в норме и в условиях критического состояния. Вначале гипогликемия была описана у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, поэтому повреждения связывали не только с нарушениями обмена глюкозы, но и с другими патогенетическими звеньями диабетической фетопатии.

В 1959 году Корнблат М. [3] описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузией. Кроме того, впоследствии у двух детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемий у новорожденных.

ВОПРОСЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

У плода примерно 50% всей энергетической потребности орОсобенности обмена глюкозы у новорожденных.

ганизма обеспечивает глюкоза. Еще половину – аминокислоты и лактат. Глюкоза трансплацентарно попадает к плоду по градиенту концентрации, поэтому уровень глюкозы в плазме крови плода в норме составляет примерно 60-80% от концентрации глюкозы в плазме матери (беременной женщины).

Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 7 граммов на 1 килограмм веса в сутки, или 5 мг/кг в минуту. Указанная величина примерно равна эндогенному образованию глюкозы после рождения. Установлено, что ферментативные системы, участвующие в глюконеогенезе и гликогенолизе, имеются в печени плода, по крайней мере, в 3 триместре беременности [4, 5], но остаются в эмбриональный период неактивными, если не оказывают действие дополнительные факторы, например, голодание матери. Хотя печень плода содержит в 3 раза больше гликогена, чем печень взрослого человека, при рождении печеночный гликоген составляет примерно всего 1% общих запасов энергии. Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам активно ее образовывать не может.

Если же потребности тканей плода не может быть обеспечены из-за гипогликемии у матери или плацентарной недостаточности, то плод может использовать альтернативные источники энергии, такие как кетоновые тела, полученные при окислении жирных кислот.

При низком поступлении глюкозы, длительно сохраняющемся, ткани плода начинают продукцию глюкозы, сначала путем гликогенолиза, а затем и глюконеогенеза. Кроме того, происходят комплексные изменения в метаболизме глюкозы, влияющие на рост и развития плода и имеющие непредсказуемые 8 метаболические изменения в последующем [6,7].

Инсулин не проходит трансплацентарно, и поэтому его уровень у плода не зависит от уровня у матери. -клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительными к концентрации глюкозы.

Именно в этот момент они заметно увеличиваются в объеме.

Другая ситуация возникает при низком поступлении глюкозы к плоду. Повышается чувствительность тканей к инсулину и усиленное поступление глюкозы внутрь клеток.

Продолжающийся дефицит глюкозы приводит к нарушению функций -клеток поджелудочной железы и снижению выработки ими инсулина. Кроме того, на этом фоне возникает блокирование «проксимального» сигнала инсулина в печени, приводящего к повышению активности фосфоэнолпируват карбоксиназы (фермента глюконеогенеза) и повышению синтеза глюкозы, а, соответственно, гипергликемии [8, 9, 10]. При этом необходимо учитывать, что длительная гипергликемия, подобно тому как это происходит при гестационно-зависимом сахарном диабете у женщин, может вызвать как снижение синтеза инсулина, так и снижение чувствительности тканей к нему [11]. Вышеперечисленное, отчасти объясняет склонность детей с задержкой внутриутробного развития, как к гипо-, так и гипергликемиям.

Баланс между глюконеогенезом и гликогенолизом поддерживается с помощью ферментов: глюкогенсинтетазы и фосфорилазы соответственно. Протеинкиназы, активируя повышение цАМФ в гепатоците, стимулируют активность печеночной фосфорилазы и инактивируют гликогенсинтетазу. Таким образом, повышение уровня цАМФ в гепатоците стимулирует гликогенолиз, а снижение – глюконеогенез.

Изменение уровня цАМФ в гепатоцитах зависит от гормонов, регулирующих метаболизм глюкозы. Это инсулин и так называемые контринсулярные (противорегулирующие) гормоны (глюкагон, соматостатин, гормон, катехоламины, кортизол). Основными контринсулярными гормонами являются глюкагон и адреналин. Адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, стимулируя периферические -рецепторы. Другие гормоны действуют пермиссивно, а кортизол имеет очень кратковременный эффект на уровень глюкозы крови.

Выработку инсулина стимулирует повышение глюкозы крови. Уровень цАМФ в гепатоците снижается в присутствии инсулина, таким образом, стимулируя синтез гликогена.

В большинство тканей, в том числе и в мозг, глюкоза поступает по градиенту концентрации, но мышечные, жировые клетки, а также гепатоциты являются инсулинзависимыми.

Внутриклеточная глюкоза фосфорилирована. Когда в клетках происходит окисление жирных кислот цитоплазматической глюкозо-6-фосфотазой, ее концентрации возрастают, ингибируя активность гексокиназы, и уменьшая способность клетки фосфорилировать глюкозу. В целом, окисление жира в клетках снижает образование глюкозы в них и стимулирует глюконеогенез в печени таким образом, в организме поддерживается баланс между образованием глюкозы и ее использованием. В последние 30 лет появилась возможность, используя глюкозу, меченную радиоактивными изотопами, оценить продукцию глюкозы у новорожденных. Так, Kalhan S.C. с соавторами [12, 13, 14], исследуя образование глюкозы у детей, начиная со вторых суток жизни, получили величины 4,3-8,5 мг/кг·мин. Другие исследователи приводят меньшие значения глюкогенеза (3,8-4,9 мг/кг·мин).

Доказано [15], что инфузия глюкозы у взрослых подавляет эндогенное образование глюкозы за счет увеличения синтеза инсулина. Такое же явление доказано у здоровых новорожденных, а у больных указанный эффект менее выражен, особенно у глубоконедоношенных детей. Эти исследования доказывают вариабельность контррегулирующего ответа у больных и недоношенных новорожденных.

Еще один интересный факт, доказанный в последнее десятилетие [16]: высокое потребление экзогенной глюкозы в третьем триместре беременности беременной женщиной приводит к развитию гипокальциемии. Этот эффект связывают со стимуляцией глюкозой синтеза энтероглюкагона и гастрина, приводящих к высокой продукции кальцитонина, с последующим снижением концентрации кальция в крови. Согласно этим же наблюдениям прием глюкозы не влияет на концентрацию магния в крови. С другой стороны, показано, что у женщин, имевших транзиторную гипогликемию во время беременности, чаще развивается преэклампсия [17].

При рождении у новорожденного должно произойти достаточно резкое переключение на самостоятельное образование глюкозы. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, зрелости механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза, а также интегрированного эндокринного ответа. Большое значение в нем отводится катехоламинам, активирующим, совместно с глюкагоном, печеночную фосфорилазу, стимулирующую гликогенолиз. Катехоламины так же стимулируют липолиз и ферменты, участвующие в глюконеогенезе.

Повышение секреции кортизола стимулирует печеночную глюкозо-6-фосфатазу и выброс гепатоцитами глюкозы [18, 19].

В постнатальном периоде поддержание гомеостаза глюкозы зависит от баланса между синтезом глюкозы печенью и потреблением ее тканями. У доношенных новорожденных глюкоза потребляется со скоростью от 4 до 6 мг/кг/мин, у плода в 3 триместре беременности и недоношенных детей приблизительно в 1- 1,5 раза больше (8–9 мг/кг/мин). Некоторые патологические процессы, возникающие в неонатальном периоде, приводят к увеличению потребления глюкозы тканями. Например, при гипоксии из-за неэффективного анаэробного гликолиза или холодовом стрессе из-за активации симпатической нервной системы и повышенной продукции гормонов щитовидной железы [6]. С другой стороны, при полноценном энтеральном питании глюкоза, путем глюконеогенеза, происходит из аминокислот и глицерина, галактоза, образовавшаяся путем гидролиза лактозы в кишечнике, увеличивает синтез печеночного гликогена. Энтеральное питание также способствует образованию кишечных пептидов (инкретинов), стимулирующих секрецию инсулина. Инсулин тормозит образование глюкозы гепатоцитами, способствуя образованию гликогена.

Недоношенные дети имеют многочисленные причины для развития гипогликемии:

Во-первых, у них меньше энергетические запасы (гликоген печени и жир).

Во-вторых, они имеют более высокие концентрации инсулина.

В-третьих, у недоношенных новорожденных гораздо хуже развиты механизмы глюконеогенеза. Например, Hume R. и Burchell A. [20] установили низкую концентрацию микросомальной глюкозо-6-фосфатазы в печени у детей, родившихся на сроке гестации 24-36 недель. Интересно, что низкие концентрации указанного фермента в данной группе сохранялись до 1 года жизни.

Кроме того, у недоношенных снижены концентрации других метаболических субстратов (жирных кислот) [21], а некоторые исследователи обнаружили у недоношенных детей низкие концентрации глюкагона [22]. Вышеуказанные изменения еще более характерны для детей, «незрелых к сроку гестации» [14,21, 23,]. Кроме недоношенности и незрелости к сроку гестации, имеется еще достаточно большое количество состояний неонатального периода, сопровождающихся гипогликемией. Наиболее частые причины – перенесенная асфиксия, сепсис, гипотермия, полицитемия, наличие сахарного диабета у матери и т.д.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни.

[24,25,26,27] Уровень доказательности 3/4 Противоречивость мнений, касающихся вопроса об уровне нормогликемии связана, на наш взгляд, с использованием различных методов для определения «безопасного»

В основном указываются четыре метода, использованныеуровня глюкозы.

разными исследователями: статистические, метаболические, нейрофизиологические и катамнестическая оценка нервно-психического развития.

Большинство исследователей указывают, что на уровень гликемии значительно влияют тип вскармливания, время прикладывания к груди, срок гестации и т.д.

До 80-х гг. прошлого века критерием гипогликемии служили данные, полученные Cornblath М. и Reisner S.H., и опубликованные в 1965 году [28]. Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы у доношенных менее 1,67 ммоль/л (30 мг%) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг%), а у недоношенных детей при рождении – 1,1 ммоль/л (20 мг%). Затем, в середине–конце 80-х, основываясь на данных Lucas A. [29], Srinivasan G. [30], Heck L.J. и Erenburg A. [31] гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л.

Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности, в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови.

«Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л.

Примерно в то же время некоторые исследователи [21, 23] предлагали определять гипогликемию, основываясь на метаболических показателях. Они исходили из того положения, что если рассматривать глюкозу как «первичный» метаболический субстрат, то за уровень гипогликемии необходимо принимать такую концентрацию глюкозы, при которой в крови начинает увеличиваться концентрация альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата и т.д.). Концентрации глюкозы, предложенные этими авторами, близки к тем, которые предлагали Cornblath М. и Reisner S.H. в 1965 году (2,2 ммоль/л

-40 мг%) [28].

Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 80-х гг. Наиболее крупное исследование провел Lucas A.

с соавторами в 1998 году [32]. Оно охватило 661 новорожденного ребенка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к мысли, что безопасным уровнем глюкозы у новорожденных детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л. Уровень доказательности 3/4 В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и уровне глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений». Уровень доказательности 3b.

Необходимо помнить, что снижение концентрации глюкозы крови в течение одного–двух часов после рождения отмечается у всех млекопитающих и отражает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Одновременно со снижением концентрации глюкозы повышается содержание кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот. В нашей стране традиционно такие состояния называются «пограничными». Очень важным является выделение «групп риска» или тех новорожденных, которым требуется мониторирование концентрации глюкозы крови. Какие же уровни глюкозы встречаются у новорожденных детей. Этому вопросу посвящено большое количество исследований, в том числе, проведенных и в последнее десятилетие.

Hoseth E. et al. [33] определили уровень глюкозы у 223 здоровых доношенных детей в течение первых 96 часов жизни. Результаты их исследования представлены на рисунке 1.

Как видно из рисунка 1, средняя концентрация глюкозы крови в первые сутки составила 3,1 ммоль/л. Авторы не обнаружили достоверной разницы между мальчиками и девочкам, детьми, рожденными вагинально и путем операции кесарева сечения, от курящих и не курящих матерей и т.д. Всего два ребенка из обследованных имели однократное снижение глюкозы менее 2,0 ммоль/л. Примерно такие же концентрации глюкозы крови получили Diwakar K.K., Sasidhar M.V. в 2002 году (таблица № 1), обследовав 200 здоровых доношенных детей.

Рис. 1.

Концентрация глюкозы крови у здоровых доношенных детей (Hoseth E.

et al., 2000).

Таблица 1 Концентрации глюкозы (ммоль/л) у здоровых доношенных детей (Diwakar K.K., Sasidhar M.V., 2002) [34]

–  –  –

3 3,0±1,05 2,8 1,4-8,3 6 2,95±0,75 2,8 1,6-5,4 24 2,89±0,79 2,9 1,3-7,6 72 3,0±0,79 2,8 1,4-7,1 Частота встречаемости гипогликемии, определенной как уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л, у детей с различной патологией представлена в таблице № 2.

Таблица 2 Частота гипогликемий у новорожденных при различной патологии (Graham J. Reynolds, 2000) [35]

–  –  –

1 76 3,07 (0,51) 2,90 1,7-4,4 9 (11,8%) 2 15 3,13 (0,47) 3,1 2,5-4,2 1 (6,6%) 3 4 2,82 (0,5) 2,85 2,3-3,9 4 2 3,0 3,0 2,9-3,1 0

–  –  –

2 – дети с сепсисом; группа 3 – дети с родовой травмой; группа 4

– дети с полицитемическим синдромом; группа 5 – рожденные от матерей с сахарным диабетом.

При интерпретации полученных данных необходимо учитывать некоторые моменты, которые могут искажать истинный уровень глюкозы в крови: метод определения, место забора крови, сопутствующие состояния и т.д.

Например, показано [36], что если цельная кровь, взятая для анализа, хранится при комнатной температуре, то концентрация глюкозы снижается на 7% в час, поэтому эритроциты должны быть максимально быстро отделены от сыворотки (центрифугирование).

Установлено, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена.

Известно, что уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Особенно это актуально для новорожденных, учитывая их склонность к полицитемии [37].

Kayran S.M., Grakan B. [38], обследовавшие 1540 здоровых доношенных детей показали, что дети, родившиеся путем операции кесарева сечения, имели значимо более низкие уровни глюкозы крови в первые четыре часа жизни, по сравнению с детьми, родившимися вагинально. Интересно, что по их данным 5,6% «здоровых» детей имели уровни глюкозы менее 2,6 ммоль/л.

ты и гемолиз также приводят к ложному занижению конценГипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислотрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты [39], поэтому считают, что при их использовании имеется только 75-85% достоверных результатов и предпочтительнее использовать биохимические методы.

Имеются данные, подтверждаемые не всеми исследователями, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более низкие концентрации глюкозы (в среднем 3,6 ммоль/л, диапазон колебаний 1,5–5,3 ммоль/л) по сравнению с новорожденными, находящимися на искусственном вскармливании (в среднем 4,0 ммоль/л, диапазон колебания 2,5–6,2) [40]. С другой стороны, у детей, находящихся на грудном вскармливании, более высокие концентрации кетоновых тел [21].

Кроме того, по мнению Pal D.K. et al. [31], на концентрацию глюкозы крови влияет время кормления. По их данным, если ребенок не получает адекватное энтеральное питание в первые 24 часа жизни, то «лабораторная» гипогликемия отмечается у 43% новорожденных.

Achoki R. с соавторами [41] в 2010 году проанализировали 72 работы, посвященные гипогликемиям у детей и опубликованные с января 2005 года по февраль 2009 года. При анализе научных исследований, они выявили ряд интересных закономерностей. Во- первых, большой диапазон колебаний уровней глюкозы крови у детей (от 1,8 до 6,2 ммоль/л). Во-вторых, хотя и не определен нижний уровень концентраций глюкозы, вызывающий повреждающий эффект на ЦНС, тем не менее имеется корреляционная связь между низким уровнем глюкозы и летальностью (рисунок № 2).

Рис. 2.

Взаимосвязь между уровнем глюкозы и летальностью новорожденных.

(Achoki R., 2010) [41] Примечание: по оси абсцисс – концентрация глюкозы крови (ммоль/л), по оси ординат – летальность новорожденных.

В-третьих, даже при очень низких уровнях глюкозы (менее 1,1 ммоль/л) у доношенных детей, рано начатое грудное вскармливание, профилактика гипотермии (контакт «кожа к коже» матери и ребенка) позволяет достичь достаточного уровня глюкозы в первые 48 часов жизни без дополнительной фармакологической поддержки.

Подчеркнем, что для недоношенных детей, по мнению большинства исследователей, критерии гипогликемии иные. Чаще всего указывают уровни 2,0 ммоль/л (36 мг%) в первые 2-3 часа жизни и менее 2,6 ммоль/л (45 мг%) между 4 и 24 часами жизни.

Доказательства: Глюкометр показывает большой диапазон в значениях по сравнению с лабораторными методами, особенно при низких концентрациях глюкозы, и не доказана надежность метода в подтверждении гипогликемии у новорожденных.

Следовательно, этот метод следует рассматривать только как предварительный, и не должен использоваться как основание диагноза.

«Глюкозооксидазный» (колориметрический метод) или «глюкозоэлектродный метод» (используется кровь - газоанализатор) - два широко используемых метода для анализа глюкозы в крови и являются точными и надежными. При проверке, важно помнить о том, что уровень в цельной крови на 10-15% меньше, чем в плазме образца. Необходимо помнить, что уровень глюкозы снижается от 14 до 18 мг/дл, за час (Уровень 3b).

Ценность определения глюкозы в артериальной крови выше, чем капиллярные значения, и капиллярные значения выше, чем в венозной крови. Использование подкожных датчиков непрерывного контроля уровня глюкозы рекомендовано у детей с очень низким весом при рождении, чтобы избежать повторного забора анализов.

Факторы риска развития гипогликемии у новорожден

–  –  –

2. нарушение толерантности к глюкозе,

3. преэклампсия, гипертоническая болезнь,

4. применение наркотиков, 5. -блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов,

6. инфузия глюкозы во время родов и т.д. [24,42, 43,44,45,46,47,48,49,50], De Freitas P. et al. (2010) [51], обследовав 380 новорожденных у которых в первые сутки развилась гипогликемия, обнаружили, что у:

7. 5,6% матерей имеется гестационный диабет,

8. у 13,9% – гипертензия во время беременности, 9. 4,5% применяли во время беременности антигипертензивные препараты, 10. 56,6% женщин получали инфузию 5% глюкозы во время родов.

Интересно, что авторы отмечают, что, несмотря на рекомендации ВОЗ, только 28,9% женщин получали какую-либо пищу во время родов.

Этот факт, конечно, также может способствовать развитию гипогликемии у новорожденных. Для нашей страны это также имеет большое значение, поскольку в большинстве наших родильных домов женщины во время родов питание не получают, а вот глюкоза парентерально «по поводу и без повода» им вводится достаточно часто.

В последнее десятилетие, начали обращать внимание еще на один аспект: влияние лекарственных препаратов (за исключением сахаропонижающих) на уровень глюкозы крови у новорожденных детей. В обзоре литературы, посвященной данной проблеме, Murad M.H. с соавторами [51] отмечают несколько интересных фактов. Во-первых, что научных исследований, посвященных данной проблеме, очень мало. Они нашли всего 448 исследований с 1940 по 2007 год, в которых описаны 2696 эпизодов гипогликемии, связанные со 164 различными лекарственными средствами. Качества доказательств, подтверждающих связь между лекарствами и индуцированной ими гипогликемией в основном очень низка из- за методологических недостатков и неточностей. Наиболее часто гипогликемию вызывают фторхинолоны, пентамидин, хинин, -блокаторы, Во-вторых, у новорожденных детей наиболее часто гипоглиингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

кемию вызывает индометацин, назначенный для закрытия открытого артериального протока и гепарин.

Недавно описаны случаи гипогликемии у новорожденных детей, родившихся от матерей больных эпилепсией и полукислота, фенитоин) во время беременности (Coban D. et al., чавших противоэпилептические препараты (вальпроевая 2010) [52].

Рекомендации: У всех новорожденных из «групп риска» и больных детей должно проводиться наблюдение за уровнем глюкозы в крови.

Здоровые доношенные дети без каких-либо факторов риска не должны контролироваться регулярно.

Новорожденные из групп риска при отсутствии симптомов гипогликемии, должны быть обследованы в течение двух часов после рождения и наблюдаться с интервалом 4-6 часов при неконтролируемом энтеральном питании, либо инфузионной нагрузке. Максимальный риск гипогликемии в первые 24 часа, но, как правило, сохраняется до 72 часов.

У здоровых младенцев с бессимптомной гипогликемией, первоначально грудное молоко (контролируемый объем) может быть дано с помощью ложки или через зондовое питание.

Если грудное молоко не доступно, то может быть использована адаптированная молочная смесь.

Проверьте уровень глюкозы в крови за 30-60 мин до следующего кормления, чтобы подтвердить эугликемию. При сохраняющейся гипогликемии ниже 2,6 ммоль/л начать инфузионную терапию. [53]

ЧАСТОТА

Корблант М., определявший гипогликемию как концентрацию глюкозы крови менее 30 мг% (1,67 ммоль/л) в первые 72 часа жизни, обнаружил ее у 4,4‰ всех живорожденных.

В 1971 году Lubchenco L.O. и Bard H. [54], используя критерии Корбланта М., выявили гипогликемии у новорожденных с большей частотой. Так, они обнаружили, что если скрининг проводился в первые 6 часов жизни, то гипогликемия выявлялась у 11,4% всех живорожденных новорожденных. У недоношенных

– еще чаще (20,3%).

Что касается работ последних десятилетий, то, взяв за критерий уровень глюкозы 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни, Anderson D.M. с соавторами [55] обнаружили гипогликемию у 38% всех новорожденных. Особенно часто отмечена гипогликемия у охлажденных детей. Показано, что если ректальная температура у новорожденных ниже 35°С, то гипогликемия встречается у 57% детей. На наш взгляд, это очень важное исследование, показавшее, что гипогликемия, как правило, вторична, т.е. сначала нарушается способность поддерживать температурный баланс и лишь потом способность сохранять нормогликемию.

В 2000 году Pal D.К. с соавторами [56] опубликовали данные, полученные при обследовании 578 новорожденных детей в Непале. По их данным, гипогликемия встречается не менее чем у 40% детей (таблица № 3).

–  –  –

году в Кении, установили, что у 23% новорожденных, поступивших в больницу, была зарегистрирована гипогликемия.

Смертность у них была 45,2% по сравнению с 19,6% у «нормогликемичных» новорожденных (р0,001). Гипергликемия обнаружена у 2,7% детей, и было связана с более высокой смертностью, чем «нормогликемичных» детей, 14,0% против 3,8% соответственно (р 0,001).

Hewitt V. с соавторами [58] указывают, что частота гипогликемии, определенная как концентрация глюкозы менее 1,1 ммоль/л у доношенных детей, составляет от 1 до 5 случаев на 1000 живорожденных детей.

Mejri А. c соавторами из Монреаля, обследовав в 2010 году 187 доношенных детей, родившихся с массой тела ниже 10 перцентиля, обнаружили гипогликемию (глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л) у 22% младенцев [59]. Средние значения (± SD) составили 2,1±0.4 ммоль/л (диапазон колебаний от 0,6 до 2,5 ммоль/л). Указанные исследователи отмечают, что у 56% детей зарегистрирован только один эпизод гипогликемии и у большинства из них снижение концентрации глюкозы отмечено в первые 12 часов жизни (рисунок № 3). Только у четверых детей с низкими уровнями глюкозы отмечены клинические проявления гипогликемии (тремор и тахипноэ). У двоих детей выявлено по одному эпизоду гипогликемии (у одного – в 4 часа жизни, у второго – в 11 часов). У обоих уровень глюкозы был 2,5 ммоль/л. Еще у двух детей было 3 эпизода гипогликемии, уровень глюкозы при котором появилась клиника = 1,8 и 1,9 ммоль/л, соответственно. Только один ребенок из четверых потребовал для коррекции гипогликемии внутривенного введения глюкозы. В заключение работы авторы указывают, что возможно если брать пороговый уровень глюкозы равным 2,6 ммоль/л, то количество детей с диагнозом «неонатальная гипогликемия» будет неоправданно завышенным и указанная концентрация не позволяет выявить детей с клинически значимой гипогликемией. Они также отмечают, что если использовать критерии Lubchenco L.O. и Bard H., предложенные в 1971 году, то частота выявленных гипогликемий составит в данной группе детей 5,3%.

Рис. 3.

Частота развития гипогликемии в зависимости от возраста ребенка (Mejri А. et al., 2010). [59] 2,5 1,5 0,5 0

–  –  –

Примечание: По оси абсцисс – возраст ребенка в часах, по оси ординат - концентрация глюкозы в ммоль/л.

По мнению большинства исследователей [60, 61, 62, 63] низкие концентрации глюкозы крови значительно чаще встречается у недоношенных и больных детей.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ ГИПОГЛИКЕМИЙ

Клиническая классификация неонатальных гипогликемий (Cornblath & Schwartz, 1993)

1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни). Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией.

2. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни). Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы, новорожденные с полицитемией.

3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста). Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузий глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.

4. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни).

а) дефицит гормонов:

Причины:

гипопитуитаризм;

дефицит глюкагона;

дефицит гормона роста;

дефицит кортизола;

сниженная чувствительность к АКТГ;

б) гиперинсулинизм:

синдром Беквита–Видемана;

гиперплазия или аденома клеток островков Лангерганса;

синдром «дизрегуляции» -клеток (низидиобластоз);

в) болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот:

болезнь кленового сиропа;

метилмалоновая ацидемия;

пропионовая ацидемия;

тирозинемия;

г) болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот:

дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А длинно- и короткоцепочечных жирных кислот;

д) болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью:

I тип гликогенной болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы) галактоземия;

дефицит гликогенсинтетазы;

дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы.

Заметим, что, конечно, не все патологические состояния, встречающиеся в неонатальный период и сопровождающиеся гипогликемией, учтены в данной классификации. Прежде всего, это относится к наследственным заболеваниям. В 2010 году Steward C.G. et al. [64] описали пациентов с синдромом Barth (Барта), у которых была отмечена глубокая гипогликемия в неонатальный период. Напомним, что это связанное с Х хромосомой, мультисистемное наследственное заболевание, описанное в 1983 году Barth PG et. al. [65]. Клинически синдром обычно характеризуется дилатационной кардиомиопатией, эндокардиальным фиброэластозом, задержкой роста, нейтропенией, органической ацидурией и т.д. Достаточно часто в семейном анамнезе имеются указания на выкидыши и мертворождения. Ген TAZ, прежде обозначаемый в научной литературе как tafazzin, расположен на Xq28.

КЛИНИКА

Концентрация глюкозы у новорожденного в крови вены пуповины составляет от 60 до 80% от концентрации в венозной крови матери. Сразу же после рождения ее концентрация снижается, а через 2-3 часа после рождения начинает повышаться и стабилизироваться. Это повышение обусловлено «выбросом»

глюкозы печенью и составляет, как мы уже указывали, 4-6 мг/ кг·мин. Доказано, что у новорожденного ребенка активируется не только гликогенолиз, но и глюконеогенез. Известно, что многие патологические процессы могут нарушать механизмы адаптации новорожденного, и поэтому как и при развитии других форм патологии, при неонатальной гипогликемии принято выделять факторы риска (таблица № 4). Соответственно, у детей из этих групп необходимо мониторировать концентрацию глюкозы крови.

Таблица 4 Группы высокого риска новорожденных по развитию гипогликемии (Cornblath М. et al., 2000 с изменениями) Введение глюкозы в родах Ассоциированные с изменением метаболизма у матери Лекарственные препараты А тербуталин, ритодрин, пропранолол В оральные противогликемические препараты Диабет во время беременности или нарушение толерант

–  –  –

Преэклампсия или повышение давления во время беременности Рождение, предыдущих детей с крупной массой тела Нарушения адаптации Ассоциированные с нарушениями у новорожденного

–  –  –

К сожалению, каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует, и поскольку ее клинические проявления могут встречаться при других заболеваниях периода новорожденности, таких как асфиксия, сепсис, другие метаболические нарушения, то за рубежом для постановки диагноза «неонатальная гипогликемия» используют так называемую триаду Whipple’s:

1. Наличие характерных клинических проявлений гипогликемии;

2. Клинические проявления совпадают с низкими концентрациями глюкозы крови, определенными достоверными и точными методами;

3. Клинические проявления исчезают через какое-то время (от нескольких минут до нескольких часов) после достижения нормогликемии.

Считают [1], что только если имеются все три признака, можно быть уверенным в диагнозе.

В нашей стране, как правило, используют триаду клинических симптомов наиболее часто встречающихся у новорожденных детей при гипогликемии:

первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса);

слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания, анорексия;

вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро;

К менее частым клиническим симптомам при гипогликемии относят:

jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси), часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);

судороги;

апноэ;

периоральный, общий или акроцианоз;

нестабильность температуры тела;

кому;

тахикардию, тахипноэ;

артериальную гипотензию;

повышенное потоотделение;

бледность кожных покровов.

ДИАГНОЗ

Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5 суток жизни – 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые 3 суток (таблица № 5).

Таблица 5 Время выявления гипогликемий у новорожденных (Alet H. еt al., 1987)

–  –  –

Лечение. Как указывают эксперты ВОЗ (1997),[66] для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л. По мнению экспертов ААП (1993, 2005) [67,68] «Ни одно исследование не показало, что лечение бессимптомной гипогликемии имеет лучшее краткосрочные или долгосрочные результаты, чем исход без лечения. Кроме того, нет доказательств того, что младенцы с 32 бессимптомной гипогликемией имеют пользу от лечения или добавки, такие как вода, глюкоза, молочные смеси или другие жидкости». На наш взгляд, это очень взвешенный и правильный подход. Но при этом необходимо помнить, что такой ребенок требует очень тщательного наблюдения, поскольку, несмотря на отсутствие симптоматики гипогликемии у него происходит усиленная выработка катехоламинов, что приводит к снижению перистальтики кишечника, перевариванию лактозы, а, соответственно, образованию глюкозы.

Если концентрация глюкозы крови у новорожденного ребенка ниже 2,6 ммоль/л, то эксперты ВОЗ (1997) рекомендуют:

новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд;

измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы;

если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд;

грудное вскармливание должно продолжаться.

В нашей стране [61] парентеральное введение растворов глюкозы начинают при ее концентрации в крови менее 2,6 ммоль/л при доказанном усваивании физиологического объема энтеральной нагрузки соответственно возрасту.

Хотелось бы отметить, что в большинстве стран мира применяют растворы декстрозы (с буфером, нейтрализующим соляную кислоту, стабилизатор) из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0). Иначе это может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.

Имеются две тактики при начале парентерального введения глюкозы (декстрозы) для коррекции гипогликемий у новорожденных. Первая. Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% или 4-8 мл 10% (что предпочтительнее) раствора глюкозы на кг массы тела) со скоростью не более 1,0 мл в минуту в течение 5 минут. Такая тактика получила название у американских педиатров «миниболюс» [98]. Затем переходят на постоянную внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 2,4-4,6 мл/кг·час (4-8 мг/кг·мин) 10% раствором глюкозы. При этом нужно учитывать, что новорожденные с различной патологией имеют неодинаковые потребности в экзогенной глюкозе (таблица № 6).

Таблица 6 Потребности в глюкозе у различных групп новорожденных

–  –  –

Концентрация глюкозы крови должна быть определена через 30 минут после начала терапии. Вторая тактика или подход. По мнению некоторых исследователей, он является более предпочтительным, поскольку не создает резких перепадов осмолярности, хотя чаще всего и позволяет добиться нормогликемии через более длительное время. Хотя это время занимает всего 5-10 минут. Хотя, кроме гиперосмии возможно развитие чрезмерно быстрой утилизации глюкозы, стойкого гиперинсулинизма, нарушения обмена веществ (метаболический ацидоз, гиперкапния, высокая концентрация лактата, а, по прошествии времени, жировая инфильтрация органов и ожирение).

Суть второго подхода проста: постоянная инфузия глюкозы (декстрозы) 6-8 мг/кг мин.

Если гипогликемия сохраняется, то скорость инфузии может быть увеличена до 10 мл/кг·час (15 мг/кг·мин) 10% раствора глюкозы. У ребенка, получающего вышеуказанную терапию, должна мониторироваться глюкоза крови, так как возможно развитие гипергликемий и всех вышеуказанных осложнений.

Если для создания или поддержания нормогликемии требуется инфузия глюкозы более 15 мг/кг·мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации вводимой глюкозы нежелательно. В этом случае ребенку должны вводиться контринсулярные препараты, способствующие увеличению концентрации глюкозы крови. При этом необходимо помнить два момента. Во-первых, нельзя допускать гипергликемии (повышение концентрации глюкозы крови более 4,5 ммоль/л (80 мг/%)). Во-вторых, ребенок должен получать полноценное энтеральное питание. Лактоза является предпочтительнее, чем сахароза, поскольку не вызывает стимуляции выработки инсулина. Среди контринсулярных препаратов, которые могут быть назначены новорожденным детям, следующие:

глюкагон (0,1-0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки).

Побочные эффекты глюкагона: рвота, диарея, гипокалиемия.

В высоких дозах стимулирует выработку инсулина;

гидрокортизон (5-10 мг/кг в сутки) или преднизолон (2-3 мг/кг в сутки).

Гидрокортизон или преднизолон можно использовать, если гипогликемия не поддается терапии внутривенной инфузией глюкозы в течение 24-48 часов. Глюкокортикоиды в данной ситуации не могут быть использованы более 2 суток;

Препараты назначаются только после верификации диагноза.

Лечение гиперинсулинемической гипергликемии:

Препараты назначаются решением консилиума с обязательным участием эндокринолога.

актреотид Начальная доза: 1 мкг/кг. массы тела каждые 6 часов подкожно или внутривенно. Титровать по возрастающей до получения желаемого результата. Первая реакция должна последовать в течение 8 часов; в течение нескольких дней возможно развитие тахифилаксии.

Максимальная доза: 10 мкг/кг. массы тела каждые 6 часов.

диазоксид (суточная доза 5-15 мг/кг с возможным увеличением до 20-25 мг/кг внутрь 3 раза в сутки);

соматостатин (2-8 мкг/кг·мин внутривенно капельно).

Если у новорожденного отмечается персистирующая гипогликемия, необходимо установить причину данного состояния.

Прежде всего, необходимо провести тщательную оценку клинического состояния новорожденного. Необходимо помнить, что неонатальная гипогликемия может быть проявлением наследственных синдромов, которые далеко не всегда дают развернутую клиническую картину в неонатальный период.

Считают [5], что если у ребенка имелся длительный эпизод гипогликемии, то он не может быть выписан домой без обследования и постановки диагноза, а также без достижения нормогликемических показателей, сохраняющихся, по крайней мере, в течение 72 часов.

Алгоритм действий при диагностировании гипогликемии (NNF) с изменениями

1. более 7 дней

Персистирующая гипогликемия:

2. Нагрузка более 12мг/кг/мин Решить вопрос о введении глюкагона при нагрузке более 10 мг/кг/мин снижать на 2 мг/кг/мин каждые 6 часов при нормогликемии

ВЛИЯНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ

НА НЕРВНОПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

В настоящее время существуют определенные противоречия, касающиеся влияния гипогликемии на возникновение отдаленных психоневрологических расстройств, особенно это касается «бессимптомной гипогликемии», то есть не имеющей выраженных клинических проявлений.

Уже в ранних работах [69] указывалось, что неврологические проблемы возникают у 35% детей, имеющих клинические признаки, и у 20% новорожденных с бессимптомной гипогликемией. Хотя другие исследователи как в 60-70-е гг. [70], так и позже не обнаружили таких закономерностей.

Koivisto M. С соавторами [71] ретроспективно исследовали истории развит ия 151 ребенка в возрасте 4 лет, перенесших неонатальную гипогликемию (которую определяли как снижение уровня глюкозы менее 1,67 ммоль/л). Группу контроля составили 56 детей, не имевших лабораторных или клинических признаков неонатальной гипогликемии. Оказалось, что 94% из 66 детей, имевших бессимптомную гипогликемию, и 95% из группы контроля к 4 годам имели нормальное неврологическое развитие. Среди 85 детей, имевших клинические признаки гипогликемии, ситуация была иной. У 50% детей, развивших судорожный синдром, отмечены отдаленные неврологические расстройства. Если же гипогликемических судорог не было, то нормальное развитие к 4 годам отмечено у 88% пациентов. В заключении работы авторы отметили несущественное влияние бессимптомной гипогликемии на возникновении неврологических нарушений. Подобные заключения были сделаны Singh M.

С соавторами [72] после исследования, охватившего 107 детей, перенесших неонатальную гипогликемию.

Все эти наблюдения привели к тому, что в литературном обзоре, посвященном неонатальным гипогликемиям, Cornblath M.

с соавторами пришли к убеждению: в настоящее время нет исследований, демонстрирующих «категорическую» связь между наличием гипогликемии и последующим нервно-психическим развитием. Авторы отмечают, что необходимы дальнейшие рандомизированные исследования на этот счет, и подчеркивают, что создание единой строгой классификации неонатальных гипогликемий, включающей бессимптомные и клинически значимые формы, крайне затруднительно.

В июне 2006 года в журнале «Pediatrics» Boluyt N. с соавторами [74] из Нидерландов опубликовали обзорную работу, посвященную нервнопсихическому развитию детей, перенесших неонатальную гипогликемию. Они проанализировали все опубликованные работы, посвященные данной проблеме с 1966 по 2006 гг.

Из 5200 публикаций независимые эксперты согласно общепринятым критериям достоверности (наличия группы сравнения, долговременного катамнеза и т.д.) отобрали всего 18 работ, охвативших 1583 ребенка, перенесших гипогликемию в неонатальный период. Анализируя данные работы, авторы приходят к заключению, что некоторые исследователи не обнаружили никаких различий между детьми, перенесшими неонатальную гипогликемию и не перенесшими, некоторые обнаружили эти различия (таблица № 7). Более того, неизвестна продолжительность гипогликемии, влияющей на нервнопсихическое развитие, а также ее глубина. В заключение авторы указывают, что анализ данных работ не позволяет сделать каких-либо определенных клинических рекомендаций, и необходимы дальнейшие масштабные исследования на эту тему.

Таблица 7 Влияние неонатальной гипогликемии на нервно-психическое развитие (суммарные литературные данные) (Boluyt N. et al., 2006, c изменениями) [74] <

–  –  –

Griffiths A.D., Поражение мозга: 6 (14,6%) из 41 детей, 5 (12,2%) из 41 в Bryant G.M. [70] контрольной группе. IQ: 99,8 ± 10,2 и 100,4 ± 11,9 в контроле;

(1971) локомоторные нарушения: 102,6±8,1 и 102,3 ± 9,3 в контроле

–  –  –

Персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия Cresto J.C. et al. 10 из 26 детей имели неврологические нарушения: 4 – поражение [87] (1998) мозга, 4 – судороги, 2 – легкие моторные нарушения, 4 – IQ

–  –  –

Несмотря на недостаточность клинических доказательств того, что гипогликемия приводит к неврологическим нарушениям, экспериментальных работ, указывающих, что выраженная и/или длительная гипогликемия коррелирует с неврологическими повреждениями, достаточно много. Например, в литературном обзоре Auer R.N. и Siesjo B. [89] указывается, что кора головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро – те области, на которые преимущественно влияет экспериментальная гипогликемия. Эти авторы указывают на специфичность поражения при этом процессе, так как при ишемии мозга повреждение будет локализоваться в других областях. С помощью электронной микроскопии доказано, что поражение нейронов – результат не просто метаболического истощения, но активного повреждения.

Конечно, у конкретного ребенка, особенно с бессимптомной гипогликемией, достаточно сложно с большой уверенностью утверждать о повреждении мозга, тем более что установлены компенсаторные механизмы, препятствующие развитию повреждений ткани ЦНС. Считают, что, прежде всего, к этим механизмам относится использование альтернативных субстратов энергии.

Имеется также достаточно большое количество исследований [90, 91, 92], продемонстрировавших, что мозг новорожденного лучше, чем мозг взрослого (достаточно быстро и в большом количестве) может усваивать кетоновые тела. Кетоновые тела могут обеспечивать до 10% энергетических потребностей мозга новорожденного. Некоторые исследователи даже считают, что в отличие от взрослых, именно кетоновые тела и прежде всего гидроксибутират, а не лактат, являются для нейронов новорожденного ребенка основным альтернативным источником энергии. Например, продемонстрировано, что при голодании уже в первые сутки жизни организм доношенного новорожденного увеличивает образование кетоновых тел до 17 нмоль/кг·мин.



Pages:   |

1

| 2 |


Похожие работы:

«ГБУЗ КО «Кемеровская областная научная медицинская библиотека» Научная библиотека ГОУ ВПО КемГМА Росздрава ГУК «Кемеровская областная научная библиотека им. В.Д. Федорова» Медицинская литература (текущий указатель литературы) Вып. 3 Кемерово 2013 Текущий указатель новых поступлений «Медицинская литература» издается Кемеровской областной научной медицинской библиотекой совместно с научной библиотекой КемГМА, Кемеровской областной научной библиотекой им. В.Д. Федорова. Библиографический указатель...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Желчекаменная болезнь Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов, стажеров и интернов под редакцией доктора медицинских наук, профессора А.А.Щеголева (издание второе, переработанное и дополненное) Москва 2015 Желчекаменная болезнь....»

«УДК 615 (09) (085) ББК 48 Авторский коллектив: д.ф.н., проф. Петрова И.А., д.ф.н., проф. Кибасова Г.П., к.ф.н., доц. Киценко Р.Н., к.и.н., доц. Киценко О.С., к.и.н., доц. Белова Л.И., к.и.н., доц. Гринченко Я.С., к.и.н., доц. Гуляева Е.Ш., к.ф.н., доц. Чернышева И.В. Под общей редакцией проф. Петровой И.А.Рецензенты: д.и.н., проф. Болотова Е.Ю. канд. биол. наук, доц. Яницкая А.В. Печатается по решению ЦМС Волгоградского государственного медицинского университета История фармации: методическое...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Согласовано Утверждаю Председатель Бюро Ученого Первый заместитель руководителя медицинского совета Департамента Депа^ше^р^з'дравоохранения я города Москвы Плавунов остомарова 2013года 013 года Медицинский отбор и направление онкологических больных III клинической группы на санаторно-курортное лечение. Методические рекомендации (№/J) Согласовано Главный внештатный специалист по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ВСЕРОССИЙСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ «ЗАЩИТА» Организация оказания экстренной консультативной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МОСКВА – 2015 Организация оказания экстренной консультативной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации: Методические рекомендации. М.: ФГБУ ВЦМК «Защита», 2015. 229 с. Утверждены Главным внештатным специалистом...»

«Оруджев Н.Я.1, Поплавская О.В.2, Соколова А.Г.3 © Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой; кандидат медицинских наук, ассистент кафедры; 3ассистент кафедры. Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет СТАНОВЛЕНИЕ ПРАВОВЫХ РЕГУЛЯТОРОВ РАБОТЫ С НЕДЕЕСПОСОБНЫМИ ЛИЦАМИ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Аннотация В статье обсуждается история организации опеки над недееспособными лицами, страдающими психическими...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» (ГБОУ ВПО ИГМА М3 РФ) Минздрава РФ Принята Учёным советом ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава РФ С. Стрелков «$3 » ^ t& A г Л? протокол № Основная образовательная программа высшего профессионального образования Специальность 040100 (060101.65; 31.05.01) Лечебное дело ГОС ВПО утверждён...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ’’ДАГЕСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ’’ Ж *' Вводится в действие с 2С^г. енения 3015 г РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИ СТОМАТОЛОГИЯ Кафедра стоматологических дисциплин МОДУЛЬ ИМПЛАНТОЛОГИЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА Специальность 31.05.03 Стоматология Квалификация Врач стоматолог Форма обучения Очная Всего часов: 108 В том числе занятий аудиторных 7 из...»

«Министерство здравоохранения РФ Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Экономика здравоохранения Учебное пособие Санкт-Петербург Министерство здравоохранения РФ Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Экономика здравоохранения Учебное пособие Санкт-Петербург Экономика здравоохранения. Учебное пособие для студентов педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов. – СПб: ГПМУ, 2015. – 72 с. Пособие подготовлено...»

«Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тульский государственный университет» Медицинский институт Кафедра «Акушерства и гинекологии» ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Методические рекомендации по дисциплине Акушерство и гинекология Направление подготовки (специальность): 060100 «Здравоохранение» Профиль подготовки (специализация): 060101 «Лечебное дело» Квалификация...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Северный государственный Ф медицинский университет А Кафедра фармакологии Р М МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ А ДЛЯ СТУДЕНТОВ К МЕДИКОО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Л (Специальность 060104 «Медико-профилактическое дело») О по дисциплине Г «Фармакология» И 5 семестр Я (I полугодие) Архангельск, 2015 г. Автор: Зав. кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО «СГМУ» Минздрава, д.м.н., доцент Крылов Илья Альбертович Методические указания рассмотрены и одобрены на...»

«Серия «Высшее медицинское образование» О. В. КАЛМИН, И. В. БОЧКАРЕВА, О. А. КАЛМИНА, Д. В. НИКИШИН ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Рекомендовано Учебно методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для обучающихся по основным образовательным программам высшего образования — программам специалитета области образования «Здравоохранение и медицинские науки» Ростов на Дону «ФЕНИКС» Интернет-магазин...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ C МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ФАРМАЦИИ ПОСВЯЩЁННАЯ 70-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ Иркутск Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное...»

«АВТОР: Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук, доцент Д.Ю.Рузанов РЕЦЕНЗЕНТЫ: Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук, доцент С.Б.Вольф; Главный внештатный фтизиатр Управления здравоохранения Гомельского облисполкома М.Н.Михасев РЕКОМЕНДОВАНА К УТВЕРЖДЕНИЮ: Методической комиссией...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Медицинский институт Петрозаводского государственного университета Кафедра факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для доаудиторной подготовки к практическим занятиям по дисциплине «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ» (модуль 1) Для студентов 5 курса Специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия» Форма...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ОСНОВЫ ИДЕОЛОГИИ БЕЛОРУССКОГО ГОСУДАРСТВА Минск 2014 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Герасименко М.А., Калинина Т.В., Мороз И.Н. Новицкая С.Ф., Панулина Н.И. ОСНОВЫ ИДЕОЛОГИИ БЕЛОРУССКОГО ГОСУДАРСТВА (Учебно-методическое пособие) Минск 2014 УДК 321 (476) (075.9) ББК 66.0 (4Беи) я 73 О 72 М.А. Герасименко, Т.В....»

«УДК 378.14:004.9 ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОБУЧЕНИЯ СТУДЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Василеня Е.С.1, Дябкин Е.В.1, Винник Ю.С.1, Кочетова Л.В.1, Пахомова Р.А.1, Марцева А.П.1, Петрушко С.И.1, Назарьянц Ю.А.1, Куликова А.Б. ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого» Министерства здравоохранения РФ, Красноярск, Россия, e-mail: [email protected] Получение качественного профессионального высшего образования представляет...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова SonoStim ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА SonoStim В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Методические рекомендации для врачей под редакцией профессора Пономоренко Г.Н. Санкт-Петербург – 2015 Применение аппарата SonoStim в клинической практике: Методические рекомендации. – СПб., 2015. – 16 с. Настоящие рекомендации по электротерапии пациентов с различными заболеваниями включает...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Диагностика и лечение дефицита костной массы и остеопороза у детей учебно-методическое пособие А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко, Е.В. Руденко МИНСК 2010 Наши дети под надежной защитой КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД и ги е рв Но изведен в Про КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД для осанки с юных лет Почему? Оптимальный комплекс кальция с витамином Д3 обеспечивает точное попадание кальция к зубам, волосам и...»

«основы СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве учебного пособия для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по специальностям 060109.52 «Сестринское дело» и 060101.52 «Лечебное дело» по дисциплине «Основы сестринского дела» УДК 616-083(07) ББК 53.5я7 0-75 Регистрационный №641 рецензии от 25.12.2009 г. ФГУ Федеральный институт...»





 

<<  ГЛАВНАЯ   |    КОНТАКТЫ

Источник: http://metodichka.x-pdf.ru/15meditsina/257241-1-diagnostika-lechenie-gipoglikemii-novorozhdennih-metodicheskie-rekomendacii-moskva-diagnostika-lechenie-gipoglikemii-nov.php

Диабетическая фетопатия

Для цитированияСкрыть список

Т.Е.Таранушенко, Н.Г.Киселева, С.И.Устинова, А.Б.Салмина, Е.В.Анциферова. Транзиторные гипогликемии у новорожденных детей. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2017; 01: 45-49

Список исп. литературыСкрыть список

1. Иванов Д.О., Шабалов Н.П., Петренко Ю.В. Диагностика и лечение гипогликемии у новорожденных. Методические рекомендации. СПб., 2015. / Ivanov D.O., Shabalov N.P., Petrenko Iu.V. Diagnostika i lechenie gipoglikemii u novorozhdennykh. Metodicheskie rekomendatsii. SPb., 2015. [in Russian]
2. Иванов Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных. СПб.: Н-Л, 2011. / Ivanov D.O. Narusheniia obmena gliukozy u novorozhdennykh. SPb.: N-L, 2011. [in Russian]
3. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие. В 2 т. Т. 1. М.: МЕДпресс-информ, 2006. / Shabalov N.P. Neonatologiia. Uchebnoe posobie. V 2 t. T. 1. M.: MEDpress-inform, 2006. [in Russian]
4. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. И.И.Дедова, В.А.Петерковой. М.: Универсум Паблишинг, 2006. / Rukovodstvo po detskoi endokrinologii. Pod red. I.I.Dedova, V.A.Peterkovoi. M.: Universum Pablishing, 2006. [in Russian]
5. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. Ч.Г.Д.Брука, Р.С.Браун. Пер. с англ. под ред. В.А.Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. / Rukovodstvo po detskoi endokrinologii. Pod red. Ch.G.D.Bruka, R.S.Braun. Per. s angl. pod red. V.A.Peterkovoi. M.: GEOTAR-Media, 2009. [in Russian]
6. Неонатология. Национальное руководство. Под ред. Н.Н.Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. / Neonatologiia. Natsional'noe rukovodstvo. Pod red. N.N.Volodina. M.: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]
7. Дети от матерей с сахарным диабетом. Сахарный диабет у новорожденных. Методические рекомендации. Под ред. И.В.Солодковой. СПБ., 2015. / Deti ot materei s sakharnym diabetom. Sakharnyi diabet u novorozhdennykh. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. I.V.Solodkovoi. SPB., 2015. [in Russian]
8. Najla I et al. Evaluation of Maternal and Neonatal Risk factors for Neonatal Hypoglycemia. Iraqi J Comm Med 2013; 1: 13–8.
9. Wight N, Marinelli K and the Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycemia in Breastfed Neonates. Revision June, 2006.
10. Clinical Guidelines index, 2015.
11. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2011; 127: 575–9.
12. Chertok RA et. al. Effects of early breastfeeding oneonatal glucase levels of term infants born to women with gestational diabetes. J Hum Nutr Diet 2009; 2166–9.
13. De Leon D, Stanley Ch. Mechanisms of Disease: advances in diagnosis and treatment of hyperinsulinism in neonates. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3 (1): 57–68.
14. Jenny Stagg Maternity and Neonatal Services, 2016.
15. http://who.int/ru
16. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. И.И.Дедова, В.А.Петерковой. М.: Практика, 2014. / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii (protokoly) po vedeniiu detei s endokrinnymi zabolevaniiami. Pod red. I.I.Dedova, V.A.Peterkovoi. M.: Praktika, 2014. [in Russian]

Источник: http://con-med.ru/magazines/pediatry/234594/234575/

Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей

ГУЗ ЯО Областной родильный дом

«УТВЕРЖДАЮ»

Главный врач ОРД

__________________________М.В.Мозгот

«________»_____________________2009 г.

Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей

Ярославль - 2009

Гипогликемия

Гипогликемией у новорожденных следует считать снижение концентрации глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. Наиболее часто она развивается в первые сутки жизни. В среднем встречается в 8% случаев. При этом у 4,4 ‰ всех живорожденных в течение первых 72 часов жизни регистрируется гипогликемияменее 30 мг % (1,67 ммоль/л), у 38% новорожденных - 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни.

Этиология и патогенез гипогликемии

Известно, что у плода глюкоза обеспечивает примерно половину всей энергетической потребности организма. Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 5-6 мг/кг в минуту. Данная величина равна эндогенному образованию глюкозы после рождения.

Метаболизм глюкозы регулируют инсулин и так называемые контринсулярные гормоны. Основными контринсулярными гомонами являются глюкагон и адреналин. При снижении уровня глюкозы, адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, запускается процесс глюконеогенеза. Выработку инсулина стимулирует повышение уровня глюкозы.

Инсулин не проходит трансплацентарно, его уровень у плода не зависит от матери. ?-клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительными к концентрации глюкозы. Они заметно увеличиваются в объеме, и инсулин стимулирует поступление глюкозы в мышечные и жировые клетки, создавая запасы энергии к рождению ребенка.

Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам не может активно её синтезировать.

При рождении у ребенка происходит резкое переключение метаболизма, направленного на самостоятельное образование глюкозы. Потребность мозга новорожденного в глюкозе составляет около 6-8 мг/кг/мин. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, «зрелости» механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза, интегрированного эндокринного ответа и потребления глюкозы тканями. В свою очередь потребление гликогена тканями зависит от мышечной активности, температуры тела и концентрации инсулина.

Факторы, увеличивающие риск развития гипогликемии:

  1. Cниженные запасы гликогена

  • гестационный возраст ребенка меньше 37 недель (недоношенные новорожденные)

  • дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)

  1. Повышение уровня циркулирующего инсулина

  • дети от матерей с сахарным диабетом

  • крупные к сроку гестации новорожденные

  • синдром Беквита-Видемана

  • дисплазия островковых клеток поджелудочной железы

  • инсулинпродуцирующие опухоли, такие как незидиобластома

  1. Прием матерью лекарственных средств

  • ? – симпатомиметиков (тербуталин, ритордин)

  • хлорпропамида (применяется для лечения сахарного диабета 2 типа)

  • диуретиков группы бензотиазидов

  • трициклических антидепрессантов в 3 триместре беременности

  • пропранолола

  1. Введение недостаточного количества глюкозы

  2. Другие причины

  • респираторный дистресс-синдром

  • асфиксия

  • шок

  • сепсис

  • гипотермия (у 57% новорожденных, имевших снижении ректальной температуры менее 35°С, встречается гипогликемия)

  • гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН)

  • полицитемия

Источник: https://StudFiles.net/preview/6199728/
Похожие посты