Категории

Заявление провести медико социальную экспертизу

Цена инвалидности

Заявление на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

 

Руководителю Бюро № ____ - филиала
ФКУ «ГБ МСЭ по Челябинской области»

от _________________________________
ФИО заявителя
СНИЛС _____________________________
Получателя государственной услуги (при наличии) Адрес:_____________________________ _________________________________
адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги
____________________________________
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя

__________ сер. _____ № _____________

выдан ______________________________

 

_______________ дата _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас провести мне/лицу, интересы которого я представляю
нужное подчеркнуть
____________________________________________________________________
указать ФИО представляемого на МСЭ гражданина
медико-социальную экспертизу с целью:
1.□ установить группу инвалидности/ категорию «ребенок-инвалид»
2. □ изменить причину инвалидности;
3. □ установить степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
4. □ разработать/скорректировать программу реабилитации;
5. □ другое _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указать необходимое)
прошу направить приглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:
• почтовой связи; ¨ телефонной связи; ¨ мобильной связи; ¨ SMS

Нуждаюсь в предоставлении услуги по:
□ сурдопереводу □ тифлосурдопереводу

Согласен(на) на передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы


_____________ ________________________ ________________________
дата Подпись заявителя расшифровка

 

 

 

Источник: http://mse74.ru/formi-zayavleni?articles=108

«Главное бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области»

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванов Иван Иванович__________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567666___________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

?мне?лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

_625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г._______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

?лично; ?почтовой связи; ?телефонной связи; ?по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

?мне?лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673__________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

? лично; ? почтовой связи; ?телефонной связи; ?по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

?мне?лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович ___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

? лично; ? почтовой связи; ?телефонной связи; ?по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Похожие:











Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru



filling-form.ru

Источник: http://filling-form.ru/blank_zayav/40520/index.html

Портал государственных услуг Российской Федерации

Заявление на проведение медико-социальной экспертизы (скачать)

Руководителю бюро № ____ - филиала

ФКУ «ГБ МСЭ по Белгородской области»
гр.______________________________________________
(ФИО заявителя)__
дата рождения ___________________________________
адрес места проживания:___________________________
______________________________________________
документ, удостоверяющий личность:_______________
серия______№___________выдан___________________
________________________________________________

документ, удостоверяющий полномочия представителя

СНИЛС_________________________________________
телефон домашний:_______________________________
мобильный:______________________________________
e-mail:[email protected]____________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести медико-социальную экспертизу


? мне ? лицу, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого лица)
? «_____»_________________________________ (дата рождения)
? адрес места жительства (пребывания) получателя государственной услуги
_______________________________________________________________________________________________________
? документ, удостоверяющий личность получателя государственной услуги____________________
серия________ номер _____________ выдан________________________________________________
? страховой номер индивидуального лицевого счёта (при наличии) (СНИЛС) получателя
государственной услуги _________________________________________________________________
? телефон домашний:____________ мобильный________________e [email protected]______:
? установления инвалидности (группы инвалидности, категории «ребёнок-инвалид»);
? установления (изменения) причины инвалидности;
?установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
? разработки Индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-
инвалида) – ИПРА;
? разработки Программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или
профессионального заболевания - ПРП;
? определения стойкой утраты трудоспособности;
? установления причины смерти гр. ___________________________________________________________________
?определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе гр.
_________________________________________________________________________________________________
?другой (указать)______________________________________________________________________________________
Прошу направитьприглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:
? почтовой связи; ? телефонной связи; ? мобильной связи; ? SMS; ? талона на руки
Информирую:?о согласии (несогласии) на обработку персональных данных;
?о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу;
?о том, что (ФИО) _________________________________________________________________________________
является моим законным (уполномоченным) представителем, что подтверждаю оформленной в
соответствии с законодательством РФ доверенностью.
Согласие ребенка в возрасте 15 лет и старше на проведение медико-социальной экспертизы:
согласен (а), не согласен (на) (нужное подчеркнуть) _____________________ (подпись ребенка)
Прилагаю:
?направление на медико-социальную экспертизу; ?акт о несчастном случае на производстве
(профессиональном заболевании); ?амбулаторную карту; ?копию паспорта (свидетельство о
рождении ребенка); ?копию трудовой книжки;
?другое______________________________________________________________________________________________
Дата подачи__________201__г. _______________________ _________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата регистрации заявления «_____»____________201__г. № __________________

Источник: http://mse31.ru/index.php/dlya-grazhdan/blanki-zayavlenij/108-zayavlenie-na-provedenie-mediko-sotsialnoj-ekspertizy
Еще по теме: